Dexmedetomidina intranasale per la gestione procedurale del dolore negli anziani in cure palliative (INDEX)

Sebbene necessarie per il benessere del paziente, le procedure di assistenza infermieristica potenzialmente producono disagio, che dovrebbe essere affrontato prima dell'inizio delle procedure. Nell'ambito delle cure palliative, le procedure quotidiane includono la mobilizzazione, la cura dell'igiene, il cambio della medicazione delle ferite, ecc. Le procedure di assistenza infermieristica semplici e non invasive possono causare ansia e dolore che possono portare a un rifiuto delle cure o a un aumento del disagio. I dati sulla prevalenza del dolore procedurale sono disponibili quasi solo in pediatria e sono scarsi nelle cure palliative e nella popolazione geriatrica. Tuttavia, lo studio francese SPdol, condotto su persone anziane con situazioni palliative, ha mostrato che l'85% del dolore procedurale era correlato all'igiene quotidiana e alla cura del comfort. I risultati indicano anche che nel 42% questo tipo di cura è rimasto doloroso nonostante le misure farmacologiche preventive come la somministrazione di oppioidi. L'intensità del dolore procedurale associato alle cure quotidiane e igieniche dovrebbe essere da moderata a grave e non correlata alla presenza o all'assenza di dolore prima dell'inizio della procedura, ma a una cattiva prognosi.

Nel contesto di problemi di salute cronici, gli interventi farmacologici di gestione del comfort per ottenere analgesia, sedazione lieve o cosciente durante le procedure di assistenza infermieristica devono idealmente combinare le seguenti proprietà:

• Recupero rapido ed eccellente profilo di sicurezza cardiovascolare e respiratoria;
• Essere somministrabile nel regolare luogo di cura del paziente;
• Requisiti minimi per la sorveglianza medica in termini di tempo, attrezzature e personale;
• Inizio e inizio riproducibili dell'effetto analgesico e ansiolitico;
• Facile da titolare;
• Via di somministrazione conveniente, poco o non invasiva e il più indolore possibile.

La dexmedetomidina è consentita in Svizzera per i farmaci per via endovenosa (IV) nell'unità di terapia intensiva nel paziente adulto. È indicato per ottenere un livello di sedazione non più profondo di quello che consente una risposta ad uno stimolo verbale. La sua molecola attiva, la dexmedetomidina (Dex), è un agonista selettivo e potente degli α2-adrenergici (AR). Questo farmaco ha riscosso negli ultimi anni in letteratura un crescente interesse nel campo dell'anestesia e della sedazione. Le sue azioni farmacologiche sul sistema nervoso centrale consistono in azione sedativa, anestetica, ansiolitica, analgesica con buon profilo di tolleranza cardiovascolare, respiratoria e neuropsichica. Il principale effetto secondario possibile con IV Dex è la bradicardia, a causa della diminuzione dei livelli circolanti di adrenalina e norepinefrina osservati con questo farmaco.

La somministrazione intranasale (IN) è un'alternativa facile da usare e più efficace rispetto al placebo o ad altri sedativi (midazolam, ketamina, cloralio) per la sedazione di popolazioni sensibili o meno collaborative come bambini e giovani adulti.

Le applicazioni IN Dex descritte in letteratura includono analgesia e sedazione per la realizzazione di indagini radiologiche, procedure chirurgiche che portano a dolore e ansia, cure dentistiche, endoscopia ed elettrochemioterapia, in combinazione con l'anestesia locale. Dosi IN Dex da 1 a 2µg/Kg nei giovani adulti e fino a 4µg/Kg nei bambini, si sono dimostrate efficaci per l'analgesia e la sedazione, in questi contesti.

Dal punto di vista farmacologico è stata dimostrata in pediatria la superiorità della via IN rispetto a quella orale. Nei volontari adulti sani IN Dex la biodisponibilità è dell'82% dopo breve tempo (2,6 minuti in media). Il picco plasmatico di concentrazione viene raggiunto in media dopo 30 min (intervallo Tmax 15-60 min). L'inizio della sedazione avviene a 45 min, con un effetto di picco osservato a 90 min.

Vi è un numero crescente di studi promettenti sull'uso di IN Dex per la sedazione pediatrica grazie alla sua natura non invasiva, alla sua efficienza e ai suoi rari effetti secondari. Tuttavia, attualmente non ci sono informazioni in letteratura sull'uso di IN Dex né in pazienti anziani né in situazioni palliative.

Nella popolazione in fin di vita, il dolore è controllato con una somministrazione sottocutanea di oppioidi come analgesia preventiva prima delle cure infermieristiche, quando necessario. Il più delle volte, questa dose supplementare non riesce ad alleviare il dolore del paziente. Nello studio osservazionale SPdol, il 42% dell'igiene quotidiana e delle cure infermieristiche di comfort è rimasto doloroso nonostante la somministrazione di un'analgesia preventiva. Le limitazioni degli oppioidi per prevenire il dolore procedurale sono probabilmente legate all'ansia e al disagio globale indotto dall'assistenza infermieristica che gli oppioidi da soli non possono alleviare. IN Dex sembra essere un buon candidato per la gestione farmacologica del comfort del dolore procedurale date le sue proprietà analgesiche, ansiolitiche e sedative nelle persone anziane ricoverate con situazioni palliative.

In questo studio i ricercatori confrontano l'efficienza di IN Dex con la normale dose aggiuntiva di oppioidi per analgesia, sedazione e ansiolisi per l'assistenza infermieristica quotidiana su pazienti anziani in fin di vita.

La popolazione di interesse è ampiamente eterogenea in base alla sua malattia e ai farmaci. Inoltre la sensazione di dolore è specifica per ogni persona. Pertanto è stato scelto un design incrociato in modo che il paziente sia sotto il proprio controllo. Ogni paziente partecipa a 2 procedure di assistenza infermieristica in cui riceve sia la somministrazione SC che IN. Tuttavia, ogni volta è attivo solo un trattamento mentre l'altro è un placebo. Es: SC placebo e IN Dex.

Dopo un periodo di wash-out (da 24 a 48 ore), il paziente riceve, durante la successiva procedura di assistenza infermieristica, la combinazione di trattamento complementare (es: SC oppioidi e IN placebo).

Per ridurre al minimo i bias, la randomizzazione viene eseguita dalla farmacia, sulla sequenza del trattamento e lo studio è in doppio cieco. In caso di analgesia inefficiente, il paziente riceve una dose di salvataggio di Dormicum, 0,05 mg/Kg.

Durante ogni procedura il paziente viene monitorato con strumenti validati per dolore, ansia, sedazione, frequenza cardiaca e saturazione di ossigeno.

Lo stato di sedazione del paziente viene valutato fino a 45 minuti dopo la somministrazione del trattamento. A 45 minuti si raggiunge il picco dell'effetto dei farmaci (oppioidi e Dex) e può iniziare l'assistenza infermieristica che dura dai 15 ai 30 minuti. Il paziente viene seguito per due ore dopo la fine della cura. La procedura totale dura 3h30 totali.