Deksmedetomidyna podawana donosowo w leczeniu bólu zabiegowego u osób w podeszłym wieku w opiece paliatywnej (INDEX)

Chociaż konieczne dla dobrego samopoczucia pacjenta, procedury opieki pielęgniarskiej mogą powodować dyskomfort, którym należy się zająć przed rozpoczęciem procedur. W warunkach opieki paliatywnej codzienne procedury obejmują mobilizację, higienę, zmianę opatrunku itp. Nieinwazyjne i proste procedury opieki pielęgniarskiej mogą powodować niepokój i ból, które mogą prowadzić do odmowy opieki lub zwiększonego stresu. Dane dotyczące częstości występowania bólu związanego z zabiegami są dostępne prawie wyłącznie w pediatrii i są nieliczne w opiece paliatywnej i populacji geriatrycznej. Jednak francuskie badanie SPdol, przeprowadzone na osobach starszych w sytuacjach paliatywnych, wykazało, że 85% bólu związanego z zabiegiem było związane z codzienną higieną i zapewnieniem komfortu. Wyniki wskazują również, że u 42% ten rodzaj opieki pozostał bolesny pomimo profilaktycznych środków farmakologicznych, takich jak podawanie opioidów. Oczekuje się, że nasilenie bólu zabiegowego związanego z codzienną pielęgnacją i higieną będzie umiarkowane do ciężkiego i nie będzie związane z obecnością lub brakiem bólu przed rozpoczęciem zabiegu, ale ze złym rokowaniem.

W kontekście przewlekłych problemów zdrowotnych interwencje farmakologiczne mające na celu osiągnięcie analgezji, lekkiej lub świadomej sedacji w trakcie zabiegów pielęgnacyjnych, muszą idealnie łączyć następujące właściwości:

• Szybki powrót do zdrowia i doskonały profil bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego i oddechowego;
• Nadawać się do podawania w miejscu regularnej opieki nad pacjentem;
• Minimalne wymagania dotyczące nadzoru medycznego pod względem czasu, sprzętu i personelu;
• Powtarzalny początek i początek działania przeciwbólowego i przeciwlękowego;
• Łatwy do miareczkowania;
• Wygodna, mało inwazyjna i możliwie bezbolesna droga podania.

Deksmedetomidyna jest dozwolona w Szwajcarii w leczeniu dożylnym (IV) na oddziale intensywnej terapii u dorosłego pacjenta. Wskazane jest osiągnięcie poziomu sedacji nie głębszego niż pozwalający na reakcję na bodziec słowny. Jego aktywna cząsteczka, Dexmedetomidine (Dex), jest selektywnym i silnym agonistą receptorów α2-adrenergicznych (AR). Lek ten w ostatnich latach budzi coraz większe zainteresowanie w anestezjologii i sedacji w literaturze. Jego działanie farmakologiczne na ośrodkowy układ nerwowy polega na działaniu uspokajającym, znieczulającym, przeciwlękowym, przeciwbólowym z dobrym profilem tolerancji ze strony układu sercowo-naczyniowego, oddechowego i neuropsychicznego. Głównym możliwym efektem wtórnym IV Dex jest bradykardia, spowodowana zmniejszonym poziomem epinefryny i noradrenaliny w krążeniu obserwowanym w przypadku tego leku.

Podawanie donosowe (IN) jest łatwą w użyciu i skuteczniejszą alternatywą niż placebo lub inne środki uspokajające (midazolam, ketamina, chloral) w celu uspokojenia wrażliwych lub mniej współpracujących populacji, takich jak dzieci i młodzi dorośli.

Zastosowania IN Dex opisane w literaturze obejmują analgezję i sedację do realizacji badań radiologicznych, zabiegów chirurgicznych prowadzących do bólu i niepokoju, opieki dentystycznej, endoskopii i elektrochemioterapii w połączeniu ze znieczuleniem miejscowym. Wykazano, że dawki IN Dex od 1 do 2 µg/kg u młodych dorosłych i do 4 µg/kg u dzieci są skuteczne w analgezji i sedacji w tych kontekstach.

Z farmakologicznego punktu widzenia w pediatrii wykazano wyższość drogi IN nad drogą doustną. U zdrowych dorosłych ochotników biodostępność IN Dex wynosi 82% po krótkim czasie (średnio 2,6 min). Maksymalne stężenie w osoczu osiągane jest średnio po 30 min (zakres Tmax 15-60 min). Początek sedacji występuje po 45 minutach, a efekt szczytowy obserwuje się po 90 minutach.

Istnieje coraz więcej obiecujących badań dotyczących stosowania IN Dex w sedacji pediatrycznej ze względu na jego nieinwazyjny charakter, skuteczność i rzadkie skutki uboczne. Obecnie w piśmiennictwie nie ma jednak informacji na temat stosowania IN Dex ani u pacjentów w podeszłym wieku, ani w sytuacjach paliatywnych.

W populacji u schyłku życia ból jest kontrolowany poprzez podskórne podanie opioidów jako prewencyjnej analgezji przed opieką pielęgniarską, gdy jest to konieczne. W większości przypadków ta dodatkowa dawka nie uwalnia pacjenta od bólu. W badaniu obserwacyjnym SPdol 42% codziennych czynności pielęgnacyjnych związanych z higieną i komfortem było bolesnych pomimo zastosowania profilaktycznego środka przeciwbólowego. Ograniczenia opioidów w celu zapobiegania bólowi zabiegowemu są prawdopodobnie związane z lękiem i ogólnym dyskomfortem wywołanym opieką pielęgniarską, których same opioidy nie mogą złagodzić. IN Dex wydaje się być dobrym kandydatem do farmakologicznego zarządzania bólem zabiegowym, ze względu na swoje właściwości przeciwbólowe, przeciwlękowe i uspokajające u osób starszych przyjmowanych w sytuacjach paliatywnych.

W tym badaniu badacze porównują skuteczność IN Dex z regularną dodatkową dawką opioidów w celu zniesienia bólu, sedacji i anksjolizy w codziennej opiece pielęgniarskiej nad pacjentami w podeszłym wieku.

Populacja będąca przedmiotem zainteresowania jest bardzo niejednorodna w zależności od jej choroby i leków. Ponadto odczuwanie bólu jest specyficzne dla każdej osoby. Dlatego wybrano projekt krzyżowy, aby pacjent był swoją własną kontrolą. Każdy pacjent uczestniczy w 2 zabiegach pielęgnacyjnych, podczas których otrzymuje zarówno podawanie SC, jak i IN. Jednak za każdym razem tylko jedno leczenie jest aktywne, podczas gdy drugie jest placebo. Np. SC placebo i IN Dex.

Po okresie wymywania (od 24 do 48h) pacjent otrzymuje przy kolejnym zabiegu pielęgnacyjnym skojarzenie leczenia uzupełniającego (np. opioidy s.c. i placebo IN).

Aby zminimalizować stronniczość, farmacja przeprowadza randomizację na podstawie kolejności leczenia, a badanie jest podwójnie ślepe. W przypadku nieskutecznej analgezji pacjent otrzymuje ratunkową dawkę Dormicum 0,05mg/kg.

Podczas każdego zabiegu pacjent jest monitorowany za pomocą sprawdzonych narzędzi pod kątem bólu, lęku, sedacji, tętna i nasycenia tlenem.

Stan sedacji pacjenta ocenia się do 45 minut po podaniu leku. Po 45 minutach osiągane jest maksymalne działanie leków (opioidów i Dexu) i można rozpocząć opiekę pielęgniarską, która trwa od 15 do 30 minut. Pacjent pozostaje pod obserwacją przez dwie godziny po zakończeniu opieki. Cała procedura trwa łącznie 3h30.