Dexmedetomidina intranasal para el manejo del dolor en procedimientos en adultos mayores en cuidados paliativos (INDEX)

Aunque necesarios para el bienestar del paciente, los procedimientos de atención de enfermería potencialmente producen molestias, que deben ser abordadas antes de que comiencen los procedimientos. En el entorno de cuidados paliativos, los procedimientos diarios incluyen la movilización, el cuidado de la higiene, el cambio de vendajes, etc. Los procedimientos de atención de enfermería sencillos y no invasivos pueden causar ansiedad y dolor que pueden conducir a una negativa a recibir atención o a un aumento de la angustia. Los datos sobre la prevalencia del dolor procedimental casi solo están disponibles en pediatría y son escasos en cuidados paliativos y población geriátrica. Sin embargo, el estudio francés SPdol, realizado en ancianos en situación paliativa, mostró que el 85% del dolor procedimental estaba relacionado con la higiene diaria y el cuidado del confort. Los resultados indican también que en el 42%, este tipo de atención permaneció dolorosa a pesar de las medidas farmacológicas preventivas como la administración de opioides. Se espera que la intensidad del dolor del procedimiento asociado con el cuidado diario y de higiene sea de moderada a grave y no esté relacionada con la presencia o ausencia de dolor antes del inicio del procedimiento, sino con un mal pronóstico.

En el contexto de problemas de salud crónicos, las intervenciones farmacológicas de manejo del confort para lograr analgesia, sedación leve o consciente durante los procedimientos de atención de enfermería deben combinar idealmente las siguientes propiedades:

• Rápida recuperación y excelente perfil de seguridad cardiovascular y respiratoria;
• Ser administrable en el lugar habitual de atención del paciente;
• Requisito mínimo de vigilancia médica en términos de tiempo, equipo y personal;
• Inicio y comienzo reproducibles del efecto analgésico y ansiolítico;
• Fácil de titular;
• Vía de administración cómoda, poco o no invasiva y lo menos dolorosa posible.

La dexmedetomidina está permitida en Suiza para medicación intravenosa (IV) en la unidad de cuidados intensivos en pacientes adultos. Está indicado para obtener un nivel de sedación no más profundo que el que permita responder a un estímulo verbal. Su molécula activa, la dexmedetomidina (Dex), es un agonista selectivo y potente de los receptores adrenérgicos α2 (AR). Este fármaco ha venido siendo de creciente interés en el campo de la anestesia y la sedación en los últimos años en la literatura. Sus acciones farmacológicas sobre el sistema nervioso central consisten en acción sedante, anestésica, ansiolítica, analgésica con buen perfil de tolerancia cardiovascular, respiratoria y neuropsíquica. El principal efecto secundario posible con IV Dex es la bradicardia, debido a la disminución de los niveles circulantes de epinefrina y norepinefrina observados con este fármaco.

La administración intranasal (IN) es una alternativa fácil de usar y más eficiente que el placebo u otros sedantes (midazolam, ketamina, cloral) para la sedación de poblaciones sensibles o menos colaboradoras como niños y adultos jóvenes.

Las aplicaciones de IN Dex descritas en la literatura incluyen analgesia y sedación para la realización de investigaciones radiológicas, procedimientos quirúrgicos que provocan dolor y ansiedad, cuidado dental, endoscopia y electroquimioterapia, en combinación con anestesia local. Dosis de IN Dex de 1 a 2 µg/Kg en adultos jóvenes y hasta 4 µg/Kg en niños, han demostrado ser eficaces para la analgesia y la sedación, en estos contextos.

Desde el punto de vista farmacológico, en pediatría se ha demostrado la superioridad de la vía IN frente a la oral. En voluntarios adultos sanos, la biodisponibilidad de IN Dex es del 82% después de un tiempo corto (2,6 min en promedio). El pico plasmático de concentración se alcanza después de 30 min en promedio (rango Tmax 15-60 min). El inicio de la sedación ocurre a los 45 min, con un efecto máximo observado a los 90 min.

Hay un número creciente de estudios prometedores para el uso de IN Dex para la sedación pediátrica debido a su naturaleza no invasiva, su eficacia y sus raros efectos secundarios. Sin embargo, actualmente no existe información en la literatura sobre el uso de IN Dex ni en pacientes de edad avanzada ni en situaciones paliativas.

En la población al final de la vida, el dolor se controla con la administración subcutánea de opioides como analgesia preventiva antes de los cuidados de enfermería, cuando sea necesario. La mayoría de las veces, esta dosis suplementaria no logra aliviar el dolor del paciente. En el estudio observacional SPdol, el 42% de los cuidados de enfermería de higiene y confort diarios permanecieron dolorosos a pesar de la administración de una analgesia preventiva. Las limitaciones de los opioides para prevenir el dolor del procedimiento probablemente estén relacionadas con la ansiedad y el malestar general inducido por la atención de enfermería que los opioides por sí solos no pueden aliviar. IN Dex parece ser un buen candidato para el manejo farmacológico del dolor procedimental dadas sus propiedades analgésicas, ansiolíticas y sedantes en ancianos ingresados ​​en situaciones paliativas.

En este estudio, los investigadores comparan la eficacia de IN Dex con la dosis adicional regular de opioides para analgesia, sedación y ansiolisis para la atención diaria de enfermería en pacientes ancianos al final de su vida.

La población de interés es muy heterogénea según su enfermedad y medicación. Además, la sensación de dolor es específica de cada persona. Por lo tanto, se eligió un diseño cruzado para que el paciente sea su propio control. Cada paciente participa en 2 procedimientos de atención de enfermería donde recibe administración SC e IN. Sin embargo, cada vez que solo un tratamiento está activo mientras que el otro es un placebo. Ej : SC placebo e IN Dex.

Luego de un período de lavado (24 a 48h), el paciente recibe, en el siguiente acto de enfermería, la combinación de tratamiento complementario (ej: SC opioides y IN placebo).

Para minimizar el sesgo, la farmacia realiza la aleatorización según la secuencia de tratamiento y el estudio es doble ciego. En caso de analgesia ineficaz, el paciente recibe una dosis de rescate de Dormicum, 0,05 mg/Kg.

Durante cada procedimiento, el paciente es monitoreado con herramientas validadas para dolor, ansiedad, sedación, frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno.

El estado de sedación del paciente se evalúa hasta 45 minutos después de la administración del tratamiento. A los 45 minutos, se alcanza el efecto máximo de los medicamentos (opioides y Dex) y la atención de enfermería puede comenzar y tiene una duración de 15 a 30 minutos. El paciente es seguido durante dos horas después del final de la atención. El procedimiento total tiene una duración total de 3h30.