Intranasal dexmedetomidin til procedureel smertebehandling hos ældre voksne i palliativ pleje (INDEX)

Selvom det er nødvendigt for patientens velvære, giver sygeplejeprocedurer potentielt ubehag, som bør tages op, før procedurerne begynder. I palliativ pleje omfatter daglige procedurer mobilisering, hygiejnepleje, sårforbindingsskift osv. Ikke-invasive og simple sygeplejeprocedurer kan forårsage angst og smerte, der kan føre til plejeafvisning eller øget nød. Data om procedureel smerteprævalens er næsten kun tilgængelige i pædiatri og er sparsomme i palliativ pleje og geriatrisk population. SPdols franske undersøgelse, udført på ældre mennesker med palliative situationer, viste imidlertid, at 85 % af proceduremæssige smerter var relateret til daglig hygiejne og komfortpleje. Resultater indikerer også, at hos 42 % forblev denne type pleje smertefuld trods forebyggende farmakologiske foranstaltninger som opioider. Intensiteten af ​​proceduremæssige smerter forbundet med daglig og hygiejnisk pleje forventes at være moderat til svær og ikke relateret til tilstedeværelse eller fravær af smerte før påbegyndelse af proceduren, men til dårlig prognostisk.

I forbindelse med kroniske helbredsproblemer skal farmakologiske indgreb i komforthåndtering for at opnå analgesi, let eller bevidst sedering under sygeplejeprocedurer ideelt set kombinere følgende egenskaber:

• Hurtig genopretning og fremragende kardiovaskulær og respiratorisk sikkerhedsprofil;
• Være administrerbar på det almindelige plejested for patienten;
• Minimalt krav til medicinsk overvågning med hensyn til tid, udstyr og personale;
• Reproducerbar indsættelse og begyndelse af den analgetiske og anxiolytiske virkning;
• Let at titrere;
• Praktisk, lidt eller ikke-invasiv og administrationsvej så smertefri som muligt.

Dexmedetomidin er tilladt i Schweiz til intravenøs (IV) medicin på intensivafdelingen hos den voksne patient. Det er indiceret at opnå et niveau af sedation, der ikke er dybere end det, der tillader en reaktion på en verbal stimulus. Dets aktive molekyle, Dexmedetomidin (Dex) er en selektiv og kraftfuld agonist af α2-adrenoreceptorer (AR). Dette lægemiddel er kommet til at være af voksende interesse inden for anæstesi og sedationsområdet de sidste år i litteraturen. Dets farmakologiske virkninger på centralnervesystemet består i beroligende, bedøvende, anxiolytiske, analgetiske virkning med god kardiovaskulær, respiratorisk og neuropsykisk toleranceprofil. Den primære mulige sekundære effekt med IV Dex er bradykardi på grund af nedsatte cirkulerende epinephrin- og noradrenalin-niveauer observeret med dette lægemiddel.

Intranasal (IN) administration er et letanvendeligt og mere effektivt alternativ end placebo eller andre beroligende midler (Midazolam, Ketamin, Chloral) til sedering af følsomme eller mindre samarbejdsvillige populationer som børn og unge voksne.

IN Dex-applikationer beskrevet i litteraturen omfatter analgesi og sedation til realisering af radiologisk undersøgelse, kirurgiske procedurer, der fører til smerte og angst, tandpleje, endoskopi og elektrokemoterapi i kombination med lokalbedøvelse. IN Dex doser fra 1 til 2 µg/kg hos unge voksne og op til 4 µg/kg hos børn har vist sig at være effektive til analgesi og sedation i disse sammenhænge.

Fra et farmakologisk synspunkt er IN-vejens overlegenhed sammenlignet med den orale blevet påvist i pædiatrien. Hos raske voksne frivillige er IN Dex biotilgængelighed 82% efter kort tid (2,6 min i gennemsnit). Den plasmatiske topkoncentration nås efter 30 minutter i gennemsnit (Tmax-område 15-60 minutter). Begyndelsen af ​​sedation sker efter 45 minutter, med en maksimal effekt observeret efter 90 minutter.

Der er et stigende antal lovende undersøgelser for brugen af ​​IN Dex til pædiatrisk sedation på grund af dets ikke-invasive karakter, dets effektivitet og dets sjældne sekundære virkninger. Der er dog på nuværende tidspunkt ingen information i litteraturen om brugen af ​​IN Dex hverken hos ældre patienter eller i palliative situationer.

I end-of-life populationen kontrolleres smerte med subkutan administration af opioider som forebyggende analgesi før sygepleje, når det er nødvendigt. Det meste af tiden formår denne supplerende dosis ikke at lindre patienten fra hans smerte. I SPdol observationsstudie forblev 42 % af den daglige hygiejne og komfortsygepleje smertefuldt på trods af administration af en forebyggende analgesi. Opioiders begrænsninger til forebyggelse af proceduremæssige smerter er sandsynligvis forbundet med angst og globalt ubehag induceret af sygepleje, som opioider alene ikke kan lindre. IN Dex ser ud til at være en god kandidat til procedureel smertekomfort farmakologisk behandling, hvilket giver sine analgetiske, angstdæmpende og beroligende egenskaber hos ældre mennesker indlagt i palliative situationer.

I denne undersøgelse sammenligner efterforskerne effektiviteten af ​​IN Dex med den almindelige yderligere dosis af opioider til analgesi, sedation og anxiolyse til daglig sygepleje hos ældre patienter, der afsluttes med livet.

Populationen af ​​interesse er meget heterogen alt efter dens sygdom og medicin. Desuden er smertefølelsen specifik for hver person. Derfor blev der valgt et cross-over design, så patienten er sin egen kontrol. Hver patient deltager i 2 sygeplejeprocedurer, hvor han modtager både SC og IN administration. Men hver gang er kun én behandling aktiv, mens den anden er placebo. Eks: SC placebo og IN Dex.

Efter en udvaskningsperiode (24 til 48 timer) modtager patienten, ved næste sygeplejeprocedure, den komplementære behandlingskombination (eks.: SC opioider og IN placebo).

For at minimere bias foretages randomisering af apoteket, på behandlingssekvensen, og undersøgelsen er dobbeltblindet. I tilfælde af ineffektiv analgesi modtager patienten en redningsdosis af Dormicum, 0,05 mg/kg.

Under hver procedure overvåges patienten med validerede værktøjer til smerte, angst, sedation, hjertefrekvens og iltmætning.

Patientens sedationstilstand vurderes op til 45 minutter efter administration af behandlingen. Efter 45 minutter nås den maksimale effekt af stofferne (opioider såvel som Dex), og sygeplejen kan starte og vare i 15 til 30 minutter. Patienten følges op i to timer efter endt pleje. Den samlede procedure varer i alt 3.30.