Intranasal dexmedetomidin för procedurell smärtbehandling hos äldre vuxna inom palliativ vård (INDEX)

Även om det är nödvändigt för patientens välbefinnande, kan omvårdnadsprocedurer orsaka obehag, som bör åtgärdas innan procedurerna börjar. Inom palliativ vård omfattar de dagliga rutinerna mobilisering, hygienvård, byte av sårförband etc. Icke-invasiva och enkla omvårdnadsingrepp kan orsaka oro och smärta som kan leda till vårdvägran eller ökad ångest. Uppgifterna om procedurell smärtprevalens är nästan bara tillgängliga inom pediatrik och är knappa inom palliativ vård och geriatrisk population. Den franska SPdol-studien, utförd på äldre personer med palliativa situationer, visade dock att 85 % av procedursmärtan var relaterad till daglig hygien och komfortvård. Resultaten tyder också på att hos 42 % förblev denna typ av vård smärtsam trots förebyggande farmakologiska åtgärder som administrering av opioider. Intensiteten av procedurell smärta i samband med daglig och hygienisk vård förväntas vara måttlig till svår och inte relaterad till närvaro eller frånvaro av smärta innan ingreppet påbörjas utan till dålig prognos.

I samband med kroniska hälsoproblem måste farmakologiska insatser för komforthantering för att uppnå analgesi, lätt eller medveten sedering under omvårdnadsprocedurer helst kombinera följande egenskaper:

• Snabb återhämtning och utmärkt kardiovaskulär och andningsskyddsprofil;
• Vara administrerbar på den vanliga vårdplatsen för patienten;
• Minimalt krav på medicinsk övervakning i form av tid, utrustning och personal;
• Reproducerbar insättning och början av den analgetiska och anxiolytiska effekten;
• Lätt att titrera;
• Bekväm, lite eller icke-invasiv och administreringsväg så smärtfri som möjligt.

Dexmedetomidin är tillåtet i Schweiz för intravenös (IV) medicinering på intensivvårdsavdelningen hos den vuxna patienten. Det indikeras för att uppnå en nivå av sedering som inte är djupare än den som tillåter ett svar på en verbal stimulans. Dess aktiva molekyl, Dexmedetomidin (Dex) är en selektiv och kraftfull agonist av α2-adrenoreceptorer (AR). Detta läkemedel har kommit att bli av växande intresse inom anestesi och sedering under de senaste åren i litteraturen. Dess farmakologiska verkan på det centrala nervsystemet består av lugnande, bedövningsmedel, ångestdämpande, analgetisk verkan med god kardiovaskulär, respiratorisk och neuropsykisk toleransprofil. Den huvudsakliga möjliga sekundära effekten med IV Dex är bradykardi, på grund av minskade cirkulerande epinefrin- och noradrenalinnivåer som observerats med detta läkemedel.

Intranasal (IN) administrering är ett lättanvänt och mer effektivt alternativ än placebo eller andra lugnande medel (Midazolam, Ketamin, Kloral) för sedering av känsliga eller mindre samarbetsvilliga populationer som barn och unga vuxna.

IN Dex-applikationer som beskrivs i litteraturen inkluderar analgesi och sedering för att genomföra röntgenundersökningar, kirurgiska ingrepp som leder till smärta och ångest, tandvård, endoskopi och elektrokemoterapi, i kombination med lokalbedövning. IN Dex-doser från 1 till 2 µg/kg hos unga vuxna och upp till 4 µg/kg hos barn har visat sig vara effektiva för smärtlindring och sedering i dessa sammanhang.

Ur farmakologisk synvinkel har IN-vägens överlägsenhet jämfört med den orala visats inom pediatrik. Hos friska vuxna frivilliga är IN Dex biotillgänglighet 82 % efter en kort tid (2,6 min i genomsnitt). Den plasmatiska koncentrationstoppen uppnås efter 30 minuter i genomsnitt (Tmax-intervall 15-60 minuter). Början av sedering inträffar efter 45 minuter, med en maximal effekt observerad efter 90 minuter.

Det finns ett ökande antal lovande studier för användning av IN Dex för pediatrisk sedering på grund av dess icke-invasiva natur, dess effektivitet och dess sällsynta sekundära effekter. Det finns dock för närvarande ingen information i litteraturen om användningen av IN Dex varken hos äldre patienter eller i palliativa situationer.

I livets slutskede kontrolleras smärta med subkutan administrering av opioider som förebyggande analgesi före omvårdnad vid behov. För det mesta misslyckas denna tilläggsdos att lindra patienten från hans smärta. I SPdols observationsstudie förblev 42 % av den dagliga hygienen och omvårdnaden smärtsam trots administrering av en förebyggande analgesi. Opioiders begränsningar för att förhindra procedursmärta är troligen kopplade till ångest och globalt obehag som induceras av omvårdnad som opioider ensamma inte kan lindra. IN Dex verkar vara en bra kandidat för procedurmässig smärtkomfort farmakologisk behandling, vilket ger sina smärtstillande, ångestdämpande och lugnande egenskaper hos äldre personer som tagits in i palliativa situationer.

I denna studie jämför utredarna effektiviteten av IN Dex med den vanliga extra dosen av opioider för smärtlindring, sedering och anxiolys för daglig omvårdnad av äldre patienter i livets slutskede.

Populationen av intresse är mycket heterogen beroende på dess sjukdom och medicinering. Dessutom är smärtkänslan specifik för varje person. Därför valdes en crossover-design så att patienten är sin egen kontroll. Varje patient deltar i 2 omvårdnadsprocedurer där han får både SC- och IN-administration. Men varje gång är endast en behandling aktiv medan den andra är placebo. Ex: SC placebo och IN Dex.

Efter en period av tvättning (24 till 48 timmar) får patienten, vid nästa omvårdnadsprocedur, den kompletterande behandlingskombinationen (ex: SC opioider och IN placebo).

För att minimera bias görs randomisering av apoteket, på behandlingssekvensen och studien är dubbelblind. Vid ineffektiv analgesi får patienten en räddningsdos av Dormicum, 0,05 mg/kg.

Under varje ingrepp övervakas patienten med validerade verktyg för smärta, ångest, sedering, hjärtfrekvens och syremättnad.

Patientens sederingstillstånd bedöms upp till 45 minuter efter administrering av behandlingen. Vid 45 minuter nås toppeffekten av läkemedlen (såväl opioider som Dex) och omvårdnaden kan starta och pågå i 15 till 30 minuter. Patienten följs upp under två timmar efter avslutad vård. Den totala proceduren varar i 3h30 totalt.