Интраназальный дексмедетомидин для процедурного обезболивания у пожилых людей при паллиативной помощи (INDEX)

Несмотря на то, что процедуры по уходу необходимы для благополучия пациента, они могут вызвать дискомфорт, который следует устранить до начала процедур. В условиях паллиативной помощи ежедневные процедуры включают мобилизацию, гигиенический уход, смену раневых повязок и т. д. Неинвазивные и простые сестринские процедуры могут вызывать беспокойство и боль, которые могут привести к отказу от помощи или усилению дистресса. Данные о распространенности процедурной боли доступны почти только в педиатрии и немногочисленны в паллиативной помощи и гериатрической популяции. Тем не менее, французское исследование SPdol, проведенное на пожилых людях в паллиативных ситуациях, показало, что 85% процедурной боли были связаны с ежедневной гигиеной и комфортным уходом. Результаты также показывают, что у 42% этот вид помощи оставался болезненным, несмотря на превентивные фармакологические меры, такие как введение опиоидов. Ожидается, что интенсивность процедурной боли, связанной с ежедневным и гигиеническим уходом, будет от умеренной до сильной и не связана с наличием или отсутствием боли до начала процедуры, а с плохим прогностическим фактором.

В контексте хронических проблем со здоровьем фармакологические вмешательства по управлению комфортом для достижения обезболивания, легкого или сознательного седативного эффекта во время сестринских процедур должны идеально сочетать следующие свойства:

• Быстрое восстановление и отличный профиль сердечно-сосудистой и респираторной безопасности;
• Вводить в обычном месте ухода за больным;
• Минимальные требования к медицинскому наблюдению с точки зрения времени, оборудования и персонала;
• Воспроизводимое начало и начало обезболивающего и анксиолитического эффекта;
• Легко титровать;
• Удобный, малоинвазивный или неинвазивный и максимально безболезненный путь введения.

Дексмедетомидин разрешен в Швейцарии для внутривенного (IV) лечения в отделении интенсивной терапии у взрослых пациентов. Показано, что уровень седации должен быть не глубже, чем тот, который позволяет реагировать на словесный раздражитель. Его активная молекула, дексмедетомидин (Декс), является селективным и мощным агонистом α2-адренорецепторов (АР). В последние годы в литературе этот препарат вызывает растущий интерес в области анестезии и седации. Его фармакологическое действие на центральную нервную систему заключается в седативном, анестезирующем, анксиолитическом, обезболивающем действии с хорошим профилем сердечно-сосудистой, дыхательной и нервно-психической переносимости. Основным возможным вторичным эффектом внутривенного введения Dex является брадикардия из-за снижения уровня циркулирующего адреналина и норадреналина, наблюдаемого при применении этого препарата.

Интраназальное (ИН) введение является простой в использовании и более эффективной альтернативой плацебо или другим седативным средствам (мидазолам, кетамин, хлорал) для седации чувствительных или менее склонных к сотрудничеству групп населения, таких как дети и молодые люди.

Применение IN Dex, описанное в литературе, включает анальгезию и седацию при рентгенологических исследованиях, хирургических процедурах, вызывающих боль и тревогу, уход за зубами, эндоскопию и электрохимиотерапию в сочетании с местной анестезией. Было показано, что дозы IN Dex от 1 до 2 мкг/кг для молодых взрослых и до 4 мкг/кг для детей эффективны для обезболивания и седативного эффекта в этих случаях.

С фармакологической точки зрения в педиатрии продемонстрировано превосходство интраназального способа по сравнению с пероральным. У здоровых взрослых добровольцев биодоступность ИН Декса составляет 82% через короткое время (в среднем 2,6 мин). Плазменный пик концентрации достигается в среднем через 30 мин (диапазон Tmax 15–60 мин). Начало седации происходит через 45 мин, пик эффекта наблюдается через 90 мин.

Растет число многообещающих исследований по использованию IN Dex для педиатрической седации из-за его неинвазивного характера, эффективности и редких побочных эффектов. Однако в настоящее время в литературе нет сведений о применении ИН Декса ни у пожилых пациентов, ни в паллиативных ситуациях.

У людей в конце жизни боль контролируется подкожным введением опиоидов в качестве превентивной анальгезии перед сестринским уходом, когда это необходимо. В большинстве случаев эта дополнительная доза не может облегчить боль пациента. В обсервационном исследовании SPdol 42% ежедневных гигиенических процедур и комфортного ухода оставались болезненными, несмотря на введение превентивной анальгезии. Ограничения опиоидов для предотвращения процедурной боли, вероятно, связаны с тревогой и общим дискомфортом, вызванным сестринским уходом, который одни опиоиды не могут облегчить. IN Dex, по-видимому, является хорошим кандидатом на фармакологическую терапию процедурного обезболивания, учитывая его анальгезирующие, анксиолитические и седативные свойства у пожилых людей, госпитализированных в паллиативных ситуациях.

В этом исследовании исследователи сравнивают эффективность IN Dex с регулярной дополнительной дозой опиоидов для обезболивания, седации и анксиолиза при ежедневном уходе за пожилыми пациентами в конце жизни.

Исследуемая популяция широко неоднородна в зависимости от заболевания и принимаемых лекарств. При этом болевые ощущения у каждого человека индивидуальны. Поэтому был выбран перекрестный дизайн, чтобы пациент мог контролировать сам себя. Каждый пациент участвует в 2 процедурах ухода за больными, где он получает как подкожное, так и инъекционное введение. Однако каждый раз действует только одно лечение, а другое является плацебо. Пример: подкожное плацебо и IN Dex.

После периода вымывания (от 24 до 48 часов) пациент получает при следующей процедуре ухода дополнительную комбинацию лечения (например, опиоиды подкожно и плацебо).

Чтобы свести к минимуму систематическую ошибку, аптека проводит рандомизацию в отношении последовательности лечения, а исследование является двойным слепым. В случае неэффективного обезболивания пациенту вводят спасательную дозу Дормикума 0,05 мг/кг.

Во время каждой процедуры пациента контролируют с помощью проверенных инструментов на предмет боли, беспокойства, седации, частоты сердечных сокращений и насыщения кислородом.

Состояние седации пациента оценивают в течение 45 минут после введения препарата. На 45-й минуте достигается пиковый эффект препаратов (опиоидов, а также дексаметазона), и можно начинать уход за больными, который длится от 15 до 30 минут. Пациент находится под наблюдением в течение двух часов после окончания ухода. Общая процедура длится 3 часа 30 минут.