EUSガイド付きテクニックを使用した胃静脈瘤の治療

現在血管内塞栓治療に使用されているコイルは、新しい治療アプローチを提供する EUS ガイダンスの下で提供できます。 ロメロ・カストロ 他以前に、最大 20 個のコイルを使用して 4 人の患者の胃底静脈瘤 (GFV) を根絶するケース シリーズが報告されており、成功率は 75% です。 最近、この著者は多施設共同研究で、シアノクリロ酸 N-ブチルとリピオドールの EUS ガイド注射を使用した GFV の治療と、コイルのみの EUS ガイド注射を比較しました。 どちらの手法も、GFV 除去率がそれぞれ 94.7% と 90.9% という優れた結果を示しました。 ただし、CYA グループの患者の 47.4% は 2 回以上のセッションを必要とし、コイル グループの 36.4% は追加のコイルまたは CYA 配置のいずれかを必要としました。 糊肺塞栓症のため、CYA群（57.9%）とコイル群（9.1%）の間で全体的な有害事象率に有意差がありました。

CYA注射と併用するコイルは、接着剤塞栓のリスクを軽減または排除する可能性があります。 合成繊維が取り付けられたコイル (「ウール コイル」) は、静脈瘤内に CYA を保持するための足場として機能する可能性があり、抹消を達成するために必要な接着剤注入の量を減らす可能性があります。 Binmoeller等。シアノクリル酸 2-オクチルとコイルで治療された GFV 患者 152 人での 6​​ 年間の経験を説明しました。 患者は活動性出血 (5%)、最近の出血 (69%)、または一次予防のための治療を受けた (26%)。 治療は 151 人の患者 (>99%) で技術的に成功し、コイルの平均数は 1.4、CYA の平均量は 2 ml でした。 125/151 人の患者でフォローアップが可能でした (100 人は EUS 検査を使用し、25 人は臨床および/または EGD フォローアップを使用)。 EUS-Doppler 画像で 93/100 (93%) で完全な消失が確認されました。 治療後の出血は 125 人の患者のうち 20 人 (16%) で発生し、GFV が出血に関連していたのはわずか 10 人 (50%) でした。 手術後の軽度の腹痛は 125 人の患者のうち 4 人 (3%) で発生し、肺塞栓症の臨床的徴候は 1 人の患者 (1%) で見られました。 別の 125 人の患者のうち 4 人 (3%) は、コイル/接着剤の押し出しによる軽微な上部消化管出血を示しました。

この研究の目的は、GFV 治療のための 2 つの異なる EUS ガイド技術 (コイル + CYA とコイルのみ) の有効性と安全性を説明し、比較することです。 有効性は、技術的成功として定義される技術的成功によって測定され、機能的成功として定義されます。 安全性は、手順または手順の30日以内およびその後の胃静脈瘤に関連する有害事象の測定によって決定されます。

方法設定: Instituto Ecuatoriano de Enfermedades Digestivas (IECED)、OmniHospital Academic Tertiary Center。 患者は 2016 年 3 月から 2017 年 6 月まで含まれます。 研究プロトコルと同意書は治験審査委員会によって承認されており、ヘルシンキ宣言に従って実施されます。 患者はインフォームドコンセントに署名します。

すべての手順は、X線透視が利用できる病院ベースの介入内視鏡スイートで、1人の内視鏡医（C.R.M）によって実行されます。 手順は、全身麻酔下および予防的抗生物質の下で実行されます。 処置後、患者は退院する前に回復室で2時間観察されます。 フォローアップは、標準的な内視鏡検査および EUS によって、処置後 3 か月および 6 か月で実施されます。 止血、早期治療後出血および後期治療後出血は、Baveno VI のコンセンサスに従って考慮されます。 静脈瘤の完全な抹消は、EUS でのドップラー フローの欠如として定義されます。

EUS は、US コンソール (Avius Hitachi、東京、日本) に取り付けられた 3.8 mm ワーキング チャネル リニア アレイ治療用エコー内視鏡 (EG 3870UTK; Pentax、Hamburg、Germany) を使用して実行されます。 GFV 内のアクティブ フローは、治療の前後にカラー ドプラによって確認されます。

内視鏡手順: 最初に、サリンとクマールの分類に従って静脈瘤を分類するために、標準的な上部内視鏡検査が行われます。 前述のように、GOV II および IGV I 静脈瘤のみが含まれます。 患者がコンシーダになると、候補者は無作為に割り付けられ、Coils と CYA (グループ A) または Coils のみ (グループ B) で治療されます。 次に、エコー内視鏡を遠位食道 (前行性経食道、経皮アプローチ) または胃底 (経胃アプローチ) に配置して、胃底、壁内静脈瘤、およびフィーダー血管を視覚化します。 経食道アプローチは、両方のアプローチの間で優先されます。 配置されると、胃底を満たすために水が注入され、音響結合が改善され、GFV が視覚化されます。 EUS カラー ドップラー イメージングを使用して、静脈瘤の流れを直接視覚化できます。 次に、19G EUS-FNA 針 (Expect flexible; ボストン サイエンティフィック、米国) を使用して血管を穿刺し、スタイレットを引き抜いて、負圧の注射器を使用して血液の戻り、したがって血管内の位置を評価します。 この後、1mlの生理食塩水を注入して針の光での血液凝固を防ぎ、次に2mlの水溶性造影剤（Ultravist、Bayer、Ecuador）を蛍光透視法で評価して、血管内の位置と静脈瘤を確実にするために使用します流れの方向 (求心性または遠心性)。 患者がグループ A のコイルを使用している場合は、2-Octyl-CYA が注入され、グループ B の場合は、コイルのみが静脈瘤に注入されます。 使用されるコイルは、血管内塞栓コイル (コイル直径 10 ～ 16 mm、ストレート長さ 12 ～ 20 cm、直径 0.035 インチ、ネスター塞栓コイル; クック メディカル) であり、0.035-プッシャーとしてインチ親水性ガイドワイヤー。 穿孔、ブリード、コイルのはみ出しの危険性があるため、針の先端をカウンターの壁に置かないように、またコイルがカールするのに十分なスペースを確保するように、特別な注意が払われます。 2-Octyl-CYA (Dermabond; Ethicon, Piscataway, NJ) を同じ針を使用して注入し、次に 1 mL の生理食塩水を使用して、接着剤をカテーテルから完全に洗い流します。 コイルの直径と数 (10 ～ 16 mm)、および注入される 2-Octyl-CYA の量は、EUS で測定された血管の直径に従って計算されます。 CYAが固まり、穿刺による出血のリスクが減少したら、15〜30秒後に針を引き抜きます。 最後に、血管の閉塞は、5 分後にドップラー イメージングを使用して評価されます。

ＧＶの治療のためのＮ－ブチル－ＣＹＡと比較して、２－オクチル－ＣＹＡは、止血および再発性出血の予防に対して同様の有効性を示した。 重合時間が長いため、リピオドールで希釈する必要はありません (粘性があり、注入がより困難になります)。 また、注入時間が長くなり、作業チャネルの接着剤の影響による内視鏡の損傷のリスクが軽減されます。 リピオドールは、注入された血管の蛍光透視による可視化と、フィーダー血管が正確に標的化されたことの確認を可能にします。 また、X線で無症候性肺塞栓症を特定することも有用です。 ただし、静脈瘤を評価するために水溶性造影剤に置き換えることができます。 一方、接着剤塞栓は注入直後の報告しかないため、無症候性の患者に高用量のCYAを注入したために塞栓症の疑いがある場合は、CTを行って確認することができます。

統計分析: ベースライン特性は、カテゴリ変数のカイ 2 乗 o フィッシャー検定を使用して 2 つのグループ間で比較され、連続変数の場合はマンホイットニー検定が使用されます。 診断の有効性は、感度、特異性、および精度を考慮して測定されます。 すべての統計分析は、SPSS ソフトウェア スイート v.22 を使用して実行されます。

制限: これは、1 人の内視鏡医が 1 つのセンターで実施する単純な盲検研究です。