使用 EUS 引导技术治疗胃静脉曲张

目前用于血管内栓塞治疗的线圈可以在 EUS 指导下输送，提供一种新的治疗方法。 罗梅罗-卡斯特罗等人。先前报道了一个病例系列，使用多达 20 个弹簧圈根除 4 名患者的胃底静脉曲张 (GFV)，成功率为 75%。 最近，这位作者在一项多中心研究中比较了使用 EUS 引导注射氰基酸正丁酯和碘油与单独使用 EUS 引导注射线圈治疗 GFV。 两种技术均取得了优异的效果，GFV 的消除率分别为 94.7% 和 90.9%。 然而，CYA 组中有 47.4% 的患者需要不止一次疗程，弹簧圈组中有 36.4% 的患者需要额外的弹簧圈或放置 CYA。 由于胶肺栓塞，CYA 组 (57.9%) 和线圈组 (9.1%) 的总体不良事件发生率存在显着差异。

线圈与 CYA 注射相结合可以降低或消除胶水栓塞的风险。 附有合成纤维的线圈（“羊毛线圈”）可作为支架将 CYA 保留在静脉曲张内，并可减少实现闭塞所需的胶水注射量。 Binmoeller 等人。描述了他们 6 年在 152 名 GFV 患者中使用 2-辛基氰基丙烯酸酯加弹簧圈治疗的经验。 患者有活动性出血 (5%)、近期出血 (69%) 或接受一级预防治疗 (26%)。 151 名患者 (>99%) 的治疗在技术上是成功的，平均线圈数为 1.4，平均 CYA 体积为 2 毫升。 125/151 名患者可以进行随访（100 名患者使用 EUS 检查，25 名患者进行临床和/或 EGD 随访）。 93/100 (93%) 的 EUS 多普勒图像证实完全闭塞。 125 名患者中有 20 名 (16%) 发生治疗后出血，只有 10 名 (50%) 发生 GFV 相关出血。 125 名患者中有 4 名 (3%) 出现轻度术后腹痛，1 名 (1%) 患者出现肺栓塞临床症状。 125 名患者中的另外 4 名 (3%) 因线圈/胶水挤压出现轻微的迟发性上消化道出血。

本研究的目的是描述和比较两种不同的 EUS 引导技术治疗 GFV 的疗效和安全性（线圈 + CYA 与单独线圈）。 疗效将通过技术成功来衡量，技术成功定义为成功的技术表现，功能成功定义为完全消除静脉曲张和 EUS 上没有多普勒血流。 安全性将通过在手术后 30 天内和之后测量与手术或胃静脉曲张相关的不良事件来确定。

方法 设置：Instituto Ecuatoriano de Enfermedades Digestivas (IECED)，OmniHospital 学术三级中心。 患者将于 2016 年 3 月至 2017 年 6 月纳入。 研究方案和同意书已获得机构审查委员会的批准，并将根据赫尔辛基的声明进行。 患者将签署知情同意书。

所有程序都将在医院的介入内窥镜检查室中由一名内窥镜医师 (C.R.M) 执行，该室可进行荧光检查。 手术将在全身麻醉和抗生素预防下进行。 手术后，患者将在恢复室观察 2 小时，然后才能出院。 术后 3 个月和 6 个月将通过标准内窥镜检查和 EUS 进行随访。 根据 Baveno VI 共识，将考虑止血、早期治疗后出血和晚期治疗后出血。 静脉曲张完全消失将被定义为 EUS 上没有多普勒血流。

EUS 将使用连接到美国控制台（Avius Hitachi，日本东京）的 3.8 毫米工作通道线性阵列治疗回声内窥镜（EG 3870UTK；Pentax，德国汉堡）进行。 GFV 内的活跃血流将在治疗前后通过彩色多普勒进行确认。

内窥镜检查程序：首先将进行标准的诊断性上消化道内窥镜检查，以便根据 Sarin 和 Kumar 的分类对静脉曲张进行分类。 如前所述，仅包括 GOV II 和 IGV I 静脉曲张。 一旦患者做出让步，候选人将被随机分配接受线圈加 CYA（A 组）或仅线圈（B 组）治疗。 然后将超声内窥镜放置在食管远端（顺行经食管、经胃入路）或胃底（经胃入路）以观察胃底、壁内静脉曲张和滋养血管。 在这两种方法中，经食道方法将是首选。 一旦定位，将注入水以填充胃底，改善 GFV 的声学耦合和可视化。 EUS 彩色多普勒成像将用于直接观察静脉曲张血流。 然后使用 19G EUS-FNA 针头（Expect flexible；Boston Scientific，USA）穿刺血管，拔出管心针并使用负压注射器评估血液回流和血管内位置。 在此之后，将滴注 1 ml 盐水溶液以防止针光下的血液凝固，然后在透视评估下使用 2 ml 水溶性造影剂（Ultravist，拜耳，厄瓜多尔），以确保血管内位置和静脉曲张流动方向（传入或传出）。 如果患者使用 A 组弹簧圈，然后将注射 2-Octyl-CYA，如果患者使用 B 组弹簧圈，则仅将弹簧圈注射到静脉曲张中。 使用的线圈将是血管内栓塞线圈（10-16 毫米线圈直径，12-20 厘米直线长度，直径 0.035 英寸，Nester 栓塞线圈；Cook Medical）并将使用 0.035-英寸亲水导丝作为推动器。 将特别注意不要将针尖放在柜台壁上，因为存在穿孔、出血、线圈挤压的风险，并为线圈留出足够的空间来卷曲。 2-Octyl-CYA（Dermabond；Ethicon，Piscataway，NJ）将使用相同的针头注射，然后注射 1 mL 生理盐水溶液以通过导管完全冲洗胶水。 线圈的直径和数量（10 至 16 毫米）以及注入的 2-辛基-CYA 的体积将根据 EUS 上测量的血管直径计算。 15 到 30 秒后，一旦 CYA 凝固并且穿刺出血的风险降低，就会拔出针头。 最终血管的闭塞将在 5 分钟后使用多普勒成像进行评估。

2-辛基-CYA 与 N-丁基-CYA 相比，用于治疗 GV，在止血和预防复发性出血方面表现出相似的功效。 它具有较长的聚合时间，因此不需要用碘油稀释（它很粘，注射起来比较困难）。 还允许更长的注射时间并降低因工作通道的胶水撞击而损坏内窥镜的风险。 碘化油使注射血管的荧光可视化成为可能，并确认供给血管已被准确定位。 在 X 光片上识别无症状肺栓塞也很有用。 然而，它可以用水溶性造影剂代替来评估静脉曲张。 另一方面，胶水栓塞仅在注射后立即报告，因此如果怀疑因注射高剂量 CYA 而导致栓塞，在无症状患者中，可以进行 CT 以确认。

统计分析：比较两组基线特征，分类变量采用卡方o Fisher检验，连续变量采用Mann-Whitney检验。 诊断功效将被认为是敏感的、特异性的和准确的。 所有统计分析将使用 SPSS 软件套件 v.22 进行。

局限性：这是一项简单的盲法研究，由一名内窥镜医师在一个中心进行