Léčba žaludečních varixů pomocí technik EUS

Cívky, které se v současnosti používají pro intravaskulární embolizační léčbu, mohou být dodávány pod vedením EUS, což nabízí nový léčebný přístup. Romero-Castro a kol. dříve uváděli sérii případů s použitím až 20 spirál k eradikaci žaludečních fundických varixů (GFV) u 4 pacientů se 75% úspěšností. Nedávno tento autor porovnával v multicentrické studii léčbu GFV pomocí EUS vodící injekce N-butylkyanokryloátu s Lipiodolem vs. EUS vodící injekce spirálek samotných. Obě techniky měly vynikající výsledky s mírou obliterace GFV 94,7 %, respektive 90,9 %. 47,4 % pacientů ve skupině s CYA však vyžadovalo více než jedno sezení a 36,4 % ve skupině s spirálkou vyžadovalo další zavedení spirálky nebo CYA. Mezi skupinou CYA (57,9 %) a skupinou spirálek (9,1 %) byl významný rozdíl v celkové četnosti nežádoucích účinků v důsledku lepivé plicní embolie.

Cívky ve spojení s injekcí CYA mohou snížit nebo eliminovat riziko embolizace lepidlem. Cívky s připojenými syntetickými vlákny ("vlněné cívky") mohou fungovat jako lešení pro udržení CYA ve varixu a mohou snížit množství vstřikování lepidla potřebné k dosažení obliterace. Binmoeller a kol. popsal je 6letou zkušeností u 152 pacientů s GFV léčených 2-oktylkyanokrylátem plus spirálky. Pacienti měli aktivní krvácení (5 %), nedávné krvácení (69 %) nebo byli léčeni pro primární profylaxi (26 %). Léčba byla technicky úspěšná u 151 pacientů (>99 %) s průměrným počtem spirálek 1,4 a průměrným objemem CYA 2 ml. Sledování bylo možné u 125/151 pacientů (100 s použitím EUS vyšetření a 25 s klinickým a/nebo EGD sledováním). Kompletní obliterace byla potvrzena EUS-Dopplerovým obrazem v 93/100 (93 %). Krvácení po léčbě se objevilo u 20 ze 125 pacientů (16 %) a pouze u 10 (50 %) u krvácení souvisejícího s GFV. Mírné bolesti břicha po zákroku se vyskytly u 4 ze 125 pacientů (3 %) a klinické známky plicní embolizace byly pozorovány u 1 pacienta (1 %). Další 4 ze 125 pacientů (3 %) vykazovali menší opožděné krvácení do horní části GI z extruze cívky/lepidla.

Cílem této studie je popsat a porovnat účinnost a bezpečnost dvou různých technik řízených EUS pro léčbu GFV (Coils + CYA vs. Coils samostatně). Účinnost bude měřena technickým úspěchem definovaným jako úspěšný výkon techniky a funkčním úspěchem definovaným jako úplné vyhlazení varixu a absence Dopplerova toku na EUS. Bezpečnost bude určena měřením nežádoucích účinků souvisejících s výkonem nebo žaludečními varixy během a po 30 dnech od výkonu.

METODY Nastavení: Instituto Ecuatoriano de Enfermedades Digestivas (IECED), OmniHospital Academic Terciary Center. Pacienti budou zařazeni od března 2016 do června 2017. Protokol studie a formulář souhlasu byly schváleny Institutional Review Board a budou provedeny v souladu s Helsinskou deklarací. Pacienti podepíší informovaný souhlas.

Všechny postupy budou prováděny v sadě intervenční endoskopie v nemocnici, kde je k dispozici skiaskopie, jedním endoskopistou (C.R.M.). Zákroky budou prováděny v celkové anestezii a profylakticky antibiotiky. Po zákroku budou pacienti před propuštěním sledováni po dobu 2 hodin v zotavovací místnosti. Sledování bude provedeno standardní endoskopií a EUS 3 a 6 měsíců po výkonu. Hemostáza, časné krvácení po léčbě a pozdní krvácení po léčbě budou zvažovány podle konsensu Baveno VI. Úplná obliterace varixu bude definována jako nepřítomnost dopplerovského toku na EUS.

EUS bude prováděna pomocí 3,8 mm pracovních kanálových lineárních terapeutických echoendoskopů (EG 3870UTK; Pentax, Hamburg, Německo), připojených k americké konzole (Avius Hitachi, Tokio, Japonsko). Aktivní průtok v rámci GFV bude potvrzen barevným dopplerem před a po terapii.

Endoskopický výkon: Nejprve bude provedena standardní diagnostická horní endoskopie za účelem klasifikace varixů podle klasifikace Sarin a Kumar. Jak bylo uvedeno výše, budou zahrnuty pouze varixy GOV II a IGV I. Jakmile je pacient uznán, bude kandidát randomizován k léčbě spirálkami plus CYA (skupina A) nebo pouze spirálkami (skupina B). Poté bude echoendoskop umístěn do distálního jícnu (anterográdní transezofageální, transkrurální přístup) nebo do žaludečního fundu (transgastrický přístup), aby bylo možné vizualizovat žaludeční fundus, intramurální varixy a přívodní cévy. Mezi oběma přístupy bude preferován transezofageální přístup. Po umístění bude nakapána voda, aby se naplnil fundus žaludku, zlepšila se akustická vazba a vizualizace GFV. EUS barevné dopplerovské zobrazení bude použito pro přímou vizualizaci toku varixů. Poté bude k propíchnutí cévy použita jehla 19G EUS-FNA (Očekávejte flexibilní; Boston Scientific, USA), vytáhne se stylet a použije se injekční stříkačka s podtlakem ke zhodnocení návratu krve a tedy intravaskulární lokalizace. Poté se nakape 1 ml fyziologického roztoku, aby se zabránilo srážení krve ve světle jehly, a poté se použijí 2 ml kontrastní látky rozpustné ve vodě (Ultravist, Bayer, Ekvádor), pod kontrolou skiaskopie, aby se zajistila intravaskulární lokalizace a varix směr proudění (aferentní nebo eferentní). Pokud je pacient na spirálkách skupiny A a pak mu bude injikován 2-Octyl-CYA, a pokud je na skupině B, budou do varixu injikovány pouze spirálky. Použité spirálky budou intravaskulární embolizační spirálky (10-16 mm průměr spirály, 12-20 cm rovné délky, 0,035 palce v průměru, Nester Embolization Coil; Cook Medical) a budou dodávány do cévy jehlou FNA pomocí 0,035- palcový hydrofilní vodicí drát jako posunovač. Zvláštní pozornost bude věnována tomu, aby špička jehly nebyla umístěna na protilehlou stěnu kvůli riziku perforace, krvácení, vytlačování závitů a aby byl ponechán dostatek prostoru pro zkroucení závitu. 2-Octyl-CYA (Dermabond; Ethicon, Piscataway, NJ) bude injikován pomocí stejné jehly a poté 1 ml normálního fyziologického roztoku, aby se lepidlo úplně propláchlo katetrem. Průměr a počet závitů (10 až 16 mm) a objem injikovaného 2-Octyl-CYA budou vypočteny podle průměru cévy měřeného na EUS. Po 15 až 30 sekundách, jakmile CYA ztuhne a riziko krvácení při propíchnutí se sníží, bude jehla vytažena. Nakonec bude o 5 minut později vyhodnocena obliterace cévy pomocí Dopplerova zobrazení.

2-oktyl-CYA ve srovnání s N-butyl-CYA pro léčbu GV prokázal podobnou účinnost pro hemostázu a prevenci recidivujícího krvácení. Má delší dobu polymerace, proto se nemusí ředit Lipiodolem (který je viskózní a ztěžuje injektáž). Umožňuje také delší dobu vstřikování a snižuje riziko poškození endoskopu nárazem lepidla do pracovního kanálu. Lipiodol umožňuje fluoroskopickou vizualizaci vstřikované cévy a potvrzení, že napájecí nádoba byla přesně zaměřena. Také je užitečné identifikovat asymptomatickou plicní embolii na rentgenovém snímku. K vyhodnocení varixu jej však lze nahradit ve vodě rozpustným kontrastem. Na druhou stranu embolizace lepidlem byla hlášena pouze bezprostředně po injekci, takže pokud existuje jakékoli podezření na embolii, protože vysoká dávka injekce CYA u asymptomatického pacienta může být provedena CT, aby se to potvrdilo.

Statistická analýza: Základní charakteristiky budou porovnány mezi oběma skupinami pomocí Chi-kvadrát o Fisherův test pro kategorickou proměnnou a pro pokračující proměnné použijeme Mann-Whitneyho test. Účinnost diagnostiky bude měřena senzitivitou, specificitou a přesností. Veškeré statistické analýzy budou provedeny pomocí softwarové sady SPSS v.22.

Omezení: Jde o jednoduchou slepou studii, prováděnou v jediném centru jedním endoskopistou