Behandling av magvaricer med hjälp av EUS guidade tekniker

Spolar som för närvarande används för intravaskulära emboliseringsbehandlingar kan levereras under EUS-vägledning och erbjuder en ny behandlingsmetod. Romero-Castro et al. tidigare rapporterat en fallserie genom att använda upp till 20 spiraler för att utrota gastric fundic varices (GFV) hos 4 patienter, med en framgångsfrekvens på 75 %. Mer nyligen jämförde denna författare i en multicenterstudie behandlingen av GFV med hjälp av EUS guideinjektion av N-butylcyanokryloat med Lipiodol vs EUS guideinjektion av spiraler enbart. Båda teknikerna hade utmärkta resultat med GFV-utplåningsgrad på 94,7 % respektive 90,9 %. Emellertid krävde 47,4 % av patienterna i CYA-gruppen mer än en session och 36,4 % i spiralgruppen behövde antingen ytterligare spiral eller CYA-placering. Det fanns en signifikant skillnad i den totala biverkningsfrekvensen mellan CYA-gruppen (57,9 %) och spiralgruppen (9,1 %), på grund av lungemboli med lim.

Spolar i samband med CYA-injektion kan minska eller eliminera risken för limemboli. Spolar med fästa syntetiska fibrer ("ullspiraler") kan fungera som en ställning för att hålla kvar CYA i varixen och kan minska mängden liminjektion som behövs för att uppnå utplåning. Binmoeller et al. beskrev dem 6 års erfarenhet av 152 patienter med GFV behandlade med 2-oktylcyanokrylat plus spiraler. Patienterna hade aktiv blödning (5 %), nyligen gjorda blödningar (69 %) eller behandlades för primär profylax (26 %). Behandlingen var tekniskt framgångsrik hos 151 patienter (>99 %), med ett genomsnittligt antal spiraler på 1,4 och en medelvolym av CYA på 2 ml. Uppföljning var möjlig hos 125/151 patienter (100 med EUS-undersökningar och 25 med klinisk och/eller EGD-uppföljning). Fullständig utplåning bekräftades med EUS-dopplerbild i 93/100 (93%). Blödning efter behandling inträffade hos 20 av 125 patienter (16 %) och endast 10 (50 %) där GFV-relaterade blödningar. Lindrig buksmärta efter proceduren uppträdde hos 4 av 125 patienter (3 %) och kliniska tecken på lungemboli sågs hos 1 patient (1 %). Ytterligare 4 av 125 patienter (3%) uppvisade mindre fördröjd övre GI-blödning från spiral-/limextrudering.

Syftet med denna studie är att beskriva och jämföra effektivitet och säkerhet av två olika EUS-styrda tekniker för GFV-behandling (coils + CYA vs. coils enbart). Effektiviteten kommer att mätas genom teknisk framgång definierad som framgångsrik teknikprestanda och funktionell framgång definierad som fullständig utplåning av varix och frånvaro av Dopplerflöde på EUS. Säkerheten kommer att bestämmas genom mått på biverkningar relaterade till proceduren eller gastriska varicer inom och efter 30 dagar efter ingreppet.

METODER Inställning: Instituto Ecuatoriano de Enfermedades Digestivas (IECED), OmniHospital Academic Tertiary Center. Patienter kommer att inkluderas från mars 2016 till juni 2017. Studieprotokollet och samtyckesformuläret har godkänts av institutionsprövningsnämnden och kommer att genomföras enligt Helsingforsdeklarationen. Patienterna kommer att underteckna ett informerat samtycke.

Alla procedurer kommer att utföras i en sjukhusbaserad interventionell endoskopisk svit, där genomlysning är tillgänglig, av en endoskopist (C.R.M). Procedurerna kommer att utföras under generell anestesi och under antibiotikaprofylaktisk. Efter ingreppet kommer patienter att observeras i 2 timmar på uppvakningsrummet innan de skrivs ut. Uppföljning kommer att utföras med standardendoskopi och EUS 3 och 6 månader efter proceduren. Hemostas, tidig blödning efter behandling och sen blödning efter behandling kommer att övervägas enligt Baveno VI-konsensus. Fullständig utplåning av varix kommer att definieras som frånvaro av Dopplerflöde på EUS.

EUS kommer att utföras med en 3,8 mm arbetskanal för linjär-array terapeutiska ekoendoskop (EG 3870UTK; Pentax, Hamburg, Tyskland), fästa på en amerikansk konsol (Avius Hitachi, Tokyo, Japan). Aktivt flöde inom GFV kommer att bekräftas med färgdoppler före och efter behandlingen.

Endoskopisk procedur: Först kommer en standarddiagnostisk övre endoskopi att utföras för att klassificera varicerna enligt klassificeringen av Sarin och Kumar. Som tidigare nämnts kommer endast GOV II och IGV I varicer att inkluderas. När patienten är medgivande kommer en kandidat att randomiseras för att behandlas med Coils plus CYA (Grupp A) eller endast Coils (Grupp B). Sedan kommer ekoendoskopet att placeras i den distala matstrupen (anterograd trans-esofageal, transcrural approach) eller i gastric fundus (trans-gastrisk approach) för att visualisera magfundus, intramurala varicer och matarkärl. Det trans-esofageala tillvägagångssättet kommer att föredras mellan båda tillvägagångssätten. När det väl är placerat kommer vatten att instilleras för att fylla magfundus, förbättrad akustisk koppling och visualisering av GFV. EUS färgdoppleravbildning kommer att användas för att möjliggöra direkt visualisering av varicerna. Därefter kommer en 19G EUS-FNA-nål (Expect flexibel; Boston Scientific, USA) att användas för att punktera kärlet, stiletten dras ut och en spruta med undertryck kommer att användas för att utvärdera blodåtergång och därmed intravaskulär lokalisering. Efter detta kommer 1 ml saltlösning att instilleras för att förhindra blodpropp i nålljuset och sedan kommer 2 ml vattenlöslig kontrast (Ultravist, Bayer, Ecuador), under genomlysningsutvärdering, att användas för att säkerställa intravaskulär lokalisering och varix flödesriktning (afferent eller efferent). Om patienten är på grupp A-spiraler och sedan 2-Octyl-CYA injiceras, och om den är på grupp B kommer endast spolar att injiceras i varixen. Spolarna som används kommer att vara intravaskulära emboliseringsspolar (10-16 mm lindad diameter, 12-20 cm raka längder, 0,035 tum i diameter, Nester Embolization Coil; Cook Medical) och kommer att levereras in i kärlet genom FNA-nålen med en 0,035- tum hydrofil styrtråd som påskjutare. Särskild uppmärksamhet kommer att ägnas åt att inte placera nålspetsen vid motväggen på grund av risken för perforering, blödning, strängsprutning av spolarna och för att ge tillräckligt med utrymme för att spolen ska krullas. 2-Octyl-CYA (Dermabond; Ethicon, Piscataway, NJ) kommer att injiceras med samma nål och sedan 1 mL normal saltlösning för att spola limmet helt genom katetern. Diametern och antalet spolar (10 till 16 mm) och volymen av 2-Octyl-CYA som injiceras kommer att beräknas enligt kärlets diameter mätt på EUS. Efter 15 till 30 sekunder när CYA har stelnat och risken för blödning genom punktering minskar, kommer nålen att dras ut. Slutligen kommer utplåning av kärlet att utvärderas med hjälp av doppleravbildning 5 minuter senare.

2-oktyl-CYA jämfört med N-butyl-CYA, för behandling av GV, har visat liknande effekt för hemostas och förebyggande av återkommande blödningar. Det har en längre polymerisationstid, så det behöver inte spädas med Lipiodol (vilket är trögflytande och försvårar injektionen). Tillåter också en längre injektionstid och minskad risk för skada på endoskopet genom limpressning av arbetskanalen. Lipiodol möjliggör fluoroskopisk visualisering av det injicerade kärlet och bekräftelse på att matarkärlet var korrekt målriktat. Det är också användbart att identifiera en asymtomatisk lungemboli på en röntgen. Den kan dock ersättas med vattenlöslig kontrast för att utvärdera varixen. Å andra sidan har limemboli bara rapporterats omedelbart efter injektionen, så om det finns misstanke om emboli på grund av en hög dos injicerad av CYA, hos en asymtomatisk patient, kan en CT utföras för att bekräfta det.

Statistisk analys: Baslinjekarakteristika kommer att jämföras mellan de två grupperna med Chi-square o Fisher Test för kategorisk variabel, och för fortlöpande variabler kommer vi att använda Mann-Whitney Test. Diagnosens effektivitet kommer att mätas tankekänslig, specificitet och noggrannhet. All statistisk analys kommer att utföras med SPSS-programsvit v.22.

Begränsningar: Det är en enkel blind studie, utförd i ett enda centrum av en endoskopist