Tratamento de Varizes Gástricas Usando Técnicas Guiadas por EUS

Molas que são usadas atualmente para tratamentos de embolização intravascular podem ser entregues sob orientação EUS, oferecendo uma nova abordagem de tratamento. Romero-Castro et al. relataram anteriormente uma série de casos usando até 20 bobinas para erradicar varizes gástricas fúndicas (VGF) em 4 pacientes, com uma taxa de sucesso de 75%. Mais recentemente, este autor comparou em um estudo multicêntrico o tratamento de GFV usando injeção guiada de EUS de cianocriloato de N-butila com Lipiodol versus injeção guiada de EUS apenas de molas. Ambas as técnicas tiveram excelentes resultados com taxa de obliteração GFV de 94,7% e 90,9%, respectivamente. No entanto, 47,4% dos pacientes no grupo CYA precisaram de mais de uma sessão e 36,4% no grupo da bobina precisaram de bobina adicional ou colocação de CYA. Houve uma diferença significativa na taxa geral de eventos adversos entre o grupo CYA (57,9%) e o grupo coil (9,1%), devido à embolia pulmonar por cola.

Molas em conjunto com injeção de CYA podem reduzir ou eliminar o risco de embolização por cola. Bobinas com fibras sintéticas acopladas ("bobinas de lã") podem funcionar como um andaime para reter o CYA dentro da variz e podem diminuir a quantidade de injeção de cola necessária para obter a obliteração. Binmoeller et ai. descreveram sua experiência de 6 anos em 152 pacientes com GFV tratados com 2-octil cianocrilato mais bobinas. Os pacientes apresentavam hemorragia ativa (5%), sangramento recente (69%) ou foram tratados para profilaxia primária (26%). O tratamento foi tecnicamente bem-sucedido em 151 pacientes (>99%), com número médio de molas de 1,4 e volume médio de CYA de 2 ml. O acompanhamento foi possível em 125/151 pacientes (100 por meio de EUS e 25 com acompanhamento clínico e/ou EGD). Obliteração completa foi confirmada com imagem EUS-Doppler em 93/100 (93%). Sangramento pós-tratamento ocorreu em 20 de 125 pacientes (16%) e apenas 10 (50%) onde sangramento relacionado a GFV. Dor abdominal leve pós-procedimento ocorreu em 4 de 125 pacientes (3%) e sinais clínicos de embolização pulmonar foram observados em 1 paciente (1%). Outros 4 de 125 pacientes (3%) apresentaram sangramento gastrointestinal superior menor e tardio devido à extrusão de bobinas/colas.

O objetivo deste estudo é descrever e comparar a eficácia e a segurança de duas diferentes técnicas guiadas por EUS para o tratamento de GFV (Molas + CYA vs. Molas isoladas). A eficácia será medida pelo sucesso técnico definido como desempenho técnico bem-sucedido e sucesso funcional definido como obliteração completa da variz e ausência de fluxo Doppler na EUS. A segurança será determinada pela medida de eventos adversos relacionados ao procedimento ou varizes gástricas dentro e após 30 dias do procedimento.

MÉTODOS Ambiente: Instituto Ecuatoriano de Enfermedades Digestivas (IECED), Centro Acadêmico Terciário OmniHospital. Os pacientes serão incluídos de março de 2016 a junho de 2017. O protocolo do estudo e o formulário de consentimento foram aprovados pelo Conselho de Revisão Institucional e serão conduzidos de acordo com a declaração de Helsinque. Os pacientes assinarão um consentimento informado.

Todos os procedimentos serão realizados em uma suíte de endoscopia intervencionista hospitalar, onde a fluoroscopia está disponível, por um endoscopista (C.R.M). Os procedimentos serão realizados sob anestesia geral e sob profilaxia antibiótica. Após o procedimento, os pacientes serão observados por 2 horas na sala de recuperação antes de receberem alta. O acompanhamento será realizado por endoscopia padrão e EUS em 3 e 6 meses após o procedimento. Hemostasia, sangramento pós-tratamento precoce e sangramento pós-tratamento tardio serão considerados de acordo com o consenso de Baveno VI. A obliteração completa da variz será definida como ausência de fluxo Doppler na EUS.

A EUS será realizada usando ecoendoscópios terapêuticos de arranjo linear de canal de trabalho de 3,8 mm (EG 3870UTK; Pentax, Hamburgo, Alemanha), conectados a um console dos EUA (Avius Hitachi, Tóquio, Japão). O fluxo ativo dentro do GFV será confirmado por Doppler colorido antes e depois da terapia.

Procedimento Endoscópico: Primeiro será realizada uma endoscopia digestiva alta padrão para classificar as varizes de acordo com a classificação de Sarin e Kumar. Conforme mencionado anteriormente, apenas as varizes GOV II e IGV I serão incluídas. Assim que o paciente for aprovado, um candidato será randomizado para ser tratado com Coils mais CYA (Grupo A) ou apenas Coils (Grupo B). Em seguida, o ecoendoscópio será posicionado no esôfago distal (abordagem transesofágica anterógrada, transcrural) ou no fundo gástrico (abordagem transgástrica) para visualizar o fundo gástrico, varizes intramurais e vasos alimentadores. A abordagem transesofágica será preferida entre as duas abordagens. Uma vez posicionado, haverá instilação de água para preenchimento do fundo gástrico, melhora do acoplamento acústico e visualização da VGF. A imagem Doppler colorida EUS será usada para permitir a visualização direta do fluxo das varizes. Em seguida, uma agulha EUS-FNA 19G (Expect flexível; Boston Scientific, EUA) será usada para puncionar o vaso, o estilete será retirado e uma seringa com pressão negativa será usada para avaliar o retorno sanguíneo e, portanto, a localização intravascular. Após isso será instilado 1 ml de solução salina para prevenir a coagulação sanguínea na luz da agulha e em seguida 2 ml de contraste solúvel em água (Ultravist, Bayer, Equador), sob avaliação de fluoroscopia, para garantir localização intravascular e variz direção do fluxo (aferente ou eferente). Se o paciente estiver nas bobinas do Grupo A e então 2-Octyl-CYA será injetado, e se estiver no grupo B, apenas as bobinas serão injetadas na variz. As bobinas usadas serão bobinas de embolização intravascular (10-16 mm de diâmetro enrolado, 12-20 cm de comprimento reto, 0,035 polegadas de diâmetro, Nester Embolization Coil; Cook Medical) e serão introduzidas no vaso através da agulha FNA usando uma agulha de 0,035- fio-guia hidrofílico de polegada como um empurrador. Atenção especial será dada para não colocar a ponta da agulha na contra parede devido ao risco de perfuração, sangramento, extrusão das bobinas e para deixar espaço suficiente para a bobina enrolar. O 2-Octyl-CYA (Dermabond; Ethicon, Piscataway, NJ) será injetado usando a mesma agulha e, em seguida, 1 mL de solução salina normal para liberar a cola completamente através do cateter. O diâmetro e número de espirais (10 a 16 mm) e o volume de 2-octil-CYA injetado serão calculados de acordo com o diâmetro do vaso medido na USE. Após 15 a 30 segundos, uma vez que o CYA está solidificado e o risco de sangramento por punção diminui, a agulha será retirada. Finalmente, a obliteração do vaso será avaliada por meio de imagens Doppler 5 minutos depois.

O 2-octil-CYA comparado ao N-butil-CYA, para o tratamento da GV, tem demonstrado eficácia semelhante para hemostasia e prevenção de sangramento recorrente. Tem maior tempo de polimerização, portanto não precisa ser diluído com Lipiodol (que é viscoso e dificulta a injeção). Também permite um tempo de injeção mais longo e risco reduzido de danos ao endoscópio por impactação de cola do canal de trabalho. O Lipiodol permite a visualização fluoroscópica do vaso injetado e a confirmação de que o vaso alimentador foi direcionado com precisão. Também é útil identificar uma embolia pulmonar assintomática em um raio-x. No entanto, pode ser substituído por contraste solúvel em água para avaliar a variz. Por outro lado, a embolização com cola só foi relatada imediatamente após a injeção, portanto, se houver suspeita de embolia devido a uma alta dose injetada de CYA, em um paciente assintomático, uma TC pode ser realizada para confirmá-la.

Análise estatística: As características basais serão comparadas entre os dois grupos utilizando o Teste Qui-quadrado ou Fisher para variáveis ​​categóricas, e para variáveis ​​contínuas, utilizaremos o Teste de Mann-Whitney. A eficácia do diagnóstico será medida pela sensibilidade, especificidade e precisão. Toda a análise estatística será realizada com o software SPSS v.22.

Limitações: É um estudo cego simples, realizado em um único centro por um único endoscopista