Behandlung von Magenvarizen mit EUS Guided Techniques

Spulen, die derzeit für intravaskuläre Embolisationsbehandlungen verwendet werden, können unter EUS-Anleitung geliefert werden und bieten einen neuen Behandlungsansatz. Romero-Castroet al. berichteten zuvor über eine Fallserie mit bis zu 20 Spiralen zur Eradikation von Magenfundusvarizen (GFV) bei 4 Patienten mit einer Erfolgsquote von 75 %. Vor kurzem verglich dieser Autor in einer multizentrischen Studie die Behandlung von GFV unter Verwendung einer EUS-geführten Injektion von N-Butylcyanocryloat mit Lipiodol mit einer EUS-geführten Injektion von Coils allein. Beide Techniken erzielten hervorragende Ergebnisse mit einer GFV-Obliterationsrate von 94,7 % bzw. 90,9 %. Allerdings benötigten 47,4 % der Patienten in der CYA-Gruppe mehr als eine Sitzung und 36,4 % in der Spulengruppe benötigten entweder eine zusätzliche Spule oder eine CYA-Platzierung. Es gab einen signifikanten Unterschied in der Gesamtrate unerwünschter Ereignisse zwischen der CYA-Gruppe (57,9 %) und der Coil-Gruppe (9,1 %) aufgrund einer Leim-Lungenembolie.

Coils in Verbindung mit der CYA-Injektion können das Risiko einer Kleberembolisation reduzieren oder eliminieren. Spulen mit daran befestigten synthetischen Fasern ("Wollspulen") können als Gerüst fungieren, um CYA in der Varize zurückzuhalten, und können die Menge an Klebstoffinjektion verringern, die zum Erreichen einer Verödung erforderlich ist. Binmöller et al. beschrieben sie 6 Jahre Erfahrung bei 152 Patienten mit GFV, die mit 2-Octylcyanacrylat plus Coils behandelt wurden. Die Patienten hatten aktive Blutungen (5 %), kürzliche Blutungen (69 %) oder wurden zur Primärprophylaxe behandelt (26 %). Die Behandlung war bei 151 Patienten (> 99 %) technisch erfolgreich, mit einer mittleren Anzahl von Windungen von 1,4 und einem mittleren CYA-Volumen von 2 ml. Eine Nachsorge war bei 125/151 Patienten möglich (100 mit EUS-Untersuchungen und 25 mit klinischer und/oder EGD-Nachsorge). Vollständige Auslöschung wurde mit EUS-Doppler-Bild in 93/100 (93%) bestätigt. Blutungen nach der Behandlung traten bei 20 von 125 Patienten (16 %) auf und nur bei 10 (50 %), bei denen Blutungen im Zusammenhang mit GFV auftraten. Leichte Bauchschmerzen nach dem Eingriff traten bei 4 von 125 Patienten (3 %) auf, und klinische Anzeichen einer Lungenembolisation wurden bei 1 Patient (1 %) beobachtet. Weitere 4 von 125 Patienten (3 %) stellten sich mit leichten verzögerten Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt aufgrund der Spiral-/Kleberextrusion vor.

Das Ziel dieser Studie ist es, die Wirksamkeit und Sicherheit zweier verschiedener EUS-gesteuerter Techniken zur GFV-Behandlung (Coils + CYA vs. Coils allein) zu beschreiben und zu vergleichen. Die Wirksamkeit wird anhand des technischen Erfolgs gemessen, der als erfolgreiche Technikleistung definiert ist, und des funktionellen Erfolgs, definiert als vollständige Auslöschung der Varize und Fehlen eines Doppler-Flusses im EUS. Die Sicherheit wird durch die Messung unerwünschter Ereignisse im Zusammenhang mit dem Eingriff oder Magenvarizen innerhalb und nach 30 Tagen nach dem Eingriff bestimmt.

METHODEN Setting: Instituto Ecuatoriano de Enfermedades Digestivas (IECED), OmniHospital Academic Tertiary Center. Die Patienten werden von März 2016 bis Juni 2017 aufgenommen. Das Studienprotokoll und die Einverständniserklärung wurden vom Institutional Review Board genehmigt und werden gemäß der Deklaration von Helsinki durchgeführt. Die Patienten unterschreiben eine Einverständniserklärung.

Alle Verfahren werden von einem Endoskopiker (C.R.M.) in einem Krankenhaus für interventionelle Endoskopie durchgeführt, wo Fluoroskopie verfügbar ist. Die Eingriffe werden in Vollnarkose und unter Antibiotikaprophylaxe durchgeführt. Nach dem Eingriff werden die Patienten 2 Stunden lang im Aufwachraum beobachtet, bevor sie entlassen werden. Die Nachsorge erfolgt durch Standardendoskopie und EUS 3 und 6 Monate nach dem Eingriff. Hämostase, frühe Blutungen nach der Behandlung und späte Blutungen nach der Behandlung werden gemäß dem Baveno VI-Konsens berücksichtigt. Eine vollständige Auslöschung der Varize wird als Fehlen eines Dopplerflusses im EUS definiert.

EUS wird mit einem therapeutischen 3,8-mm-Arbeitskanal-Echoendoskop mit linearer Anordnung (EG 3870UTK; Pentax, Hamburg, Deutschland) durchgeführt, das an eine US-Konsole (Avius Hitachi, Tokio, Japan) angeschlossen ist. Der aktive Fluss innerhalb des GFV wird vor und nach der Therapie durch Farbdoppler bestätigt.

Endoskopisches Verfahren: Zunächst wird eine standardmäßige diagnostische obere Endoskopie durchgeführt, um die Varizen gemäß der Klassifikation von Sarin und Kumar zu klassifizieren. Wie bereits erwähnt, werden nur GOV II- und IGV I-Varizen eingeschlossen. Sobald der Patient einverstanden ist, wird ein Kandidat randomisiert, um mit Coils plus CYA (Gruppe A) oder nur mit Coils (Gruppe B) behandelt zu werden. Dann wird das Echoendoskop im distalen Ösophagus (anterograder transösophagealer, transkruraler Zugang) oder im Magenfundus (transgastrischer Zugang) positioniert, um den Magenfundus, die intramuralen Varizen und die Zuführungsgefäße darzustellen. Der transösophageale Zugang wird zwischen beiden Ansätzen bevorzugt. Nach der Positionierung wird Wasser instilliert, um den Magenfundus zu füllen, die akustische Kopplung und Visualisierung von GFV zu verbessern. EUS-Farbdoppler-Bildgebung wird verwendet, um eine direkte Visualisierung des Varizenflusses zu ermöglichen. Dann wird eine 19 G EUS-FNA-Nadel (Expect flexibel; Boston Scientific, USA) verwendet, um das Gefäß zu punktieren, das Mandrin wird zurückgezogen und eine Spritze mit Unterdruck wird verwendet, um den Blutrückfluss und damit die intravaskuläre Lokalisierung zu bewerten. Danach wird 1 ml Kochsalzlösung instilliert, um eine Blutgerinnung im Nadellicht zu verhindern, und dann werden 2 ml wasserlösliches Kontrastmittel (Ultravist, Bayer, Ecuador) unter Fluoroskopie-Bewertung verwendet, um die intravaskuläre Lokalisierung und Varizen sicherzustellen Flussrichtung (afferent oder efferent). Wenn der Patient auf Gruppe A steht, werden Spiralen und dann 2-Octyl-CYA injiziert, und wenn er auf Gruppe B steht, werden nur Spiralen in die Varize injiziert. Die verwendeten Spiralen sind intravaskuläre Embolisationsspiralen (10–16 mm Spiraldurchmesser, 12–20 cm gerade Längen, 0,035 Zoll Durchmesser, Nester-Embolisationsspirale; Cook Medical) und werden in das Gefäß durch die FNA-Nadel mit einer 0,035- Zoll hydrophiler Führungsdraht als Schieber. Es wird besonders darauf geachtet, die Nadelspitze nicht an der Gegenwand zu platzieren, da die Gefahr von Perforation, Bluten und Extrusion der Spirale besteht, und genügend Platz für die Spirale zu lassen, um sich zu kräuseln. Das 2-Octyl-CYA (Dermabond; Ethicon, Piscataway, NJ) wird mit der gleichen Nadel und dann 1 ml normaler Kochsalzlösung injiziert, um den Kleber vollständig durch den Katheter zu spülen. Der Durchmesser und die Anzahl der Windungen (10 bis 16 mm) und das Volumen des injizierten 2-Octyl-CYA werden anhand des Gefäßdurchmessers, gemessen am EUS, berechnet. Nach 15 bis 30 Sekunden, wenn sich die CYA verfestigt hat und das Risiko einer Blutung durch Punktion abnimmt, wird die Nadel zurückgezogen. Schließlich wird die Obliteration des Gefäßes 5 Minuten später mittels Doppler-Bildgebung beurteilt.

Das 2-Octyl-CYA hat im Vergleich zum N-Butyl-CYA für die Behandlung von GV eine ähnliche Wirksamkeit für die Hämostase und die Verhinderung wiederkehrender Blutungen gezeigt. Es hat eine längere Polymerisationszeit und muss daher nicht mit Lipiodol verdünnt werden (das viskos ist und die Injektion erschwert). Ermöglicht außerdem eine längere Injektionszeit und ein verringertes Risiko einer Beschädigung des Endoskops durch Klebstoffeinwirkung auf den Arbeitskanal. Lipiodol ermöglicht die fluoroskopische Visualisierung des injizierten Gefäßes und die Bestätigung, dass das Feeder-Gefäß genau anvisiert wurde. Es ist auch nützlich, eine asymptomatische Lungenembolie auf einem Röntgenbild zu erkennen. Es kann jedoch durch wasserlösliches Kontrastmittel ersetzt werden, um die Varizen zu beurteilen. Andererseits wurde eine Leimembolie nur unmittelbar nach der Injektion berichtet, so dass bei Verdacht auf eine Embolie aufgrund einer hohen CYA-Dosis bei einem asymptomatischen Patienten eine CT durchgeführt werden kann, um dies zu bestätigen.

Statistische Analyse: Grundlinienmerkmale werden zwischen den beiden Gruppen unter Verwendung des Chi-Quadrat- oder Fisher-Tests für kategoriale Variablen verglichen, und für fortlaufende Variablen verwenden wir den Mann-Whitney-Test. Die Wirksamkeit der Diagnose wird in Bezug auf Sensitivität, Spezifität und Genauigkeit gemessen. Die gesamte statistische Analyse wird mit der SPSS Software Suite v.22 durchgeführt.

Einschränkungen: Es handelt sich um eine einfache Blindstudie, die in einem einzigen Zentrum von einem Endoskopiker durchgeführt wird