EUS 유도 기법을 이용한 위정맥류 치료

현재 혈관내 색전술 치료에 사용되는 코일은 새로운 치료 접근 방식을 제공하는 EUS 지침에 따라 전달될 수 있습니다. Romero-Castro et al. 이전에 75%의 성공률로 4명의 환자에서 위저부정맥류(GFV)를 근절하기 위해 최대 20개의 코일을 사용한 사례 시리즈를 보고했습니다. 보다 최근에 이 저자는 다기관 연구에서 N-부틸 시아노크릴로에이트의 EUS 가이드 주입과 리피오돌 대 코일의 EUS 가이드 주입을 사용한 GFV의 치료를 비교했습니다. 두 기술 모두 GFV 제거율이 각각 94.7%와 90.9%로 우수한 결과를 보였습니다. 그러나 CYA 그룹 환자의 47.4%는 1회 이상의 세션이 필요했고 코일 그룹의 36.4%는 추가 코일 또는 CYA 배치가 필요했습니다. 아교성 폐색전증으로 인해 CYA 그룹(57.9%)과 코일 그룹(9.1%) 사이의 전체 부작용 발생률에 상당한 차이가 있었습니다.

CYA 주입과 함께 코일을 사용하면 접착제 색전술의 위험을 줄이거나 없앨 수 있습니다. 합성 섬유가 부착된 코일("양모 코일")은 정맥류 내에 CYA를 유지하는 스캐폴드 역할을 할 수 있으며 제거를 달성하는 데 필요한 접착제 주입량을 줄일 수 있습니다. Binmoelleret al. 2-옥틸 시아노크릴레이트 플러스 코일로 치료받은 GFV 환자 152명을 대상으로 6년간의 경험을 설명했습니다. 환자는 활동성 출혈(5%), 최근 출혈(69%) 또는 1차 예방을 위해 치료(26%)를 받았습니다. 치료는 151명의 환자(>99%)에서 기술적으로 성공했으며 평균 코일 수는 1.4개, 평균 CYA 부피는 2ml였습니다. 125/151명의 환자(EUS 검사를 사용한 100명, 임상 및/또는 EGD 추적을 사용한 25명)에서 추적 관찰이 가능했습니다. 93/100(93%)에서 EUS-Doppler 영상으로 완전한 소멸을 확인하였다. 치료 후 출혈은 125명의 환자 중 20명(16%)에서 발생했으며 GFV 관련 출혈은 10명(50%)에서만 발생했습니다. 시술 후 가벼운 복통이 125명 중 4명(3%)에서 발생했고 폐색전술의 임상 징후는 1명(1%)에서 나타났습니다. 125명의 환자 중 또 다른 4명(3%)은 코일/접착제 압출로 인한 경미한 지연 상부 위장관 출혈을 보였습니다.

이 연구의 목적은 GFV 치료를 위한 두 가지 다른 EUS 유도 기술(코일 + CYA 대 코일 단독)을 설명하고 효능과 안전성을 비교하는 것입니다. 효능은 성공적인 기술 성능으로 정의되는 기술적 성공과 정맥류의 완전한 제거 및 EUS에서 도플러 흐름의 부재로 정의되는 기능적 성공으로 측정됩니다. 안전성은 시술 후 30일 이내 및 시술 후 시술 또는 위정맥류와 관련된 부작용을 측정하여 결정됩니다.

방법 설정: Instituto Ecuatoriano de Enfermedades Digestivas(IECED), OmniHospital Academic Tertiary Center. 환자는 2016년 3월부터 2017년 6월까지 포함됩니다. 연구 프로토콜 및 동의서는 Institutional Review Board의 승인을 받았으며 헬싱키 선언에 따라 수행됩니다. 환자는 정보에 입각한 동의서에 서명합니다.

모든 절차는 한 명의 내시경 기사(C.R.M)가 형광투시를 사용할 수 있는 병원 기반 중재적 내시경실에서 수행됩니다. 절차는 전신 마취 및 항생제 예방하에 수행됩니다. 시술 후 회복실에서 2시간 동안 환자를 관찰한 후 퇴원합니다. 후속 조치는 시술 후 3개월 및 6개월에 표준 내시경 및 EUS로 수행됩니다. 지혈, 초기 치료 후 출혈 및 치료 후 후기 출혈은 Baveno VI 합의에 따라 고려됩니다. 정맥류의 완전한 제거는 EUS에서 도플러 흐름의 부재로 정의됩니다.

EUS는 US 콘솔(Avius Hitachi, Tokyo, Japan)에 부착된 3.8 mm 작업 채널 선형 배열 치료용 초음파 내시경(EG 3870UTK; Pentax, Hamburg, Germany)을 사용하여 수행됩니다. GFV 내의 활성 흐름은 치료 전후에 컬러 도플러에 의해 확인됩니다.

내시경 시술: 먼저 Sarin과 Kumar의 분류에 따라 정맥류를 분류하기 위해 표준 진단 상부 내시경을 시행합니다. 앞에서 언급했듯이 GOV II 및 IGV I 정맥류만 포함됩니다. 일단 환자가 양보하면 후보자는 코일 + CYA(그룹 A) 또는 코일만(그룹 B)으로 치료하도록 무작위 배정됩니다. 그런 다음 초음파 내시경을 원위 식도(전방 경식도, 경문 접근) 또는 위 안저(위 위 접근)에 배치하여 위 안저, 벽내 정맥류 및 피더 혈관을 시각화합니다. 경식도 접근법은 두 접근법 사이에서 선호됩니다. 일단 배치되면 위 안저를 채우고 음향 결합을 개선하고 GFV를 시각화하기 위해 물을 주입합니다. 정맥류 흐름을 직접 시각화하기 위해 EUS 컬러 도플러 영상이 사용됩니다. 그런 다음 19G EUS-FNA 바늘(Expect flexible; Boston Scientific, USA)을 사용하여 혈관을 천공하고 탐침을 빼내고 음압 주사기를 사용하여 혈액 반환 및 혈관 내 위치를 평가합니다. 이 후 바늘 빛에서 혈액 응고를 방지하기 위해 식염수 1ml를 주입한 다음 형광 투시 평가 하에서 수용성 조영제(Ultravist, Bayer, Ecuador) 2ml를 사용하여 혈관 내 위치 및 정맥류를 확인합니다. 흐름 방향(구심성 또는 원심성). 환자가 그룹 A 코일에 있으면 2-Octyl-CYA가 주입되고 그룹 B에 있으면 코일만 정맥류에 주입됩니다. 사용되는 코일은 혈관내 색전 코일(코일 직경 10-16mm, 직선 길이 12-20cm, 직경 0.035인치, Nester 색전 코일; Cook Medical)이며 0.035- 미는 사람으로 인치 친수성 guidewire. 천공, 블리드, 코일 돌출의 위험 때문에 카운터 벽에 바늘 끝을 배치하지 않고 코일이 말릴 수 있는 충분한 공간을 허용하도록 특별한 주의를 기울일 것입니다. 2-Octyl-CYA(Dermabond; Ethicon, Piscataway, NJ)는 동일한 바늘을 사용하여 주입한 다음 1mL의 생리 식염수를 사용하여 카테터를 통해 접착제를 완전히 씻어냅니다. EUS에서 측정된 혈관의 직경에 따라 코일의 직경과 수(10~16mm) 및 주입된 2-Octyl-CYA의 부피가 계산됩니다. 15~30초 후 CYA가 굳어지고 천자에 의한 출혈 위험이 줄어들면 바늘을 빼게 됩니다. 마지막으로 혈관의 말살은 5분 후에 도플러 이미징을 사용하여 평가됩니다.

GV 치료를 위한 N-부틸-CYA와 비교하여 2-옥틸-CYA는 지혈 및 재발성 출혈 예방에 유사한 효능을 입증했습니다. 중합 시간이 길어 Lipiodol(점성이 있어 주입이 더 어려워짐)으로 희석할 필요가 없습니다. 또한 주입 시간이 길어지고 작업 채널의 접착제 충돌로 인한 내시경 손상 위험이 줄어듭니다. 리피오돌을 사용하면 주입된 혈관의 형광투시 가시화와 피더 혈관이 정확히 표적이 되었는지 확인할 수 있습니다. 또한 X-ray에서 무증상 폐색전증을 식별하는 데 유용합니다. 그러나 정맥류를 평가하기 위해 수용성 조영제로 대체할 수 있습니다. 반면 아교 색전술은 주사 직후에만 보고되고 있어 무증상 환자에서 고용량의 CYA를 주사하여 색전증이 의심되는 경우 CT를 시행해 확진할 수 있다.

통계 분석: 범주형 변수는 Chi-square o Fisher Test를 사용하고 연속 변수는 Mann-Whitney Test를 사용하여 두 그룹 간의 기준선 특성을 비교합니다. 진단 효능은 민감성, 특이성 및 정확성을 고려하여 측정됩니다. 모든 통계 분석은 SPSS 소프트웨어 제품군 v.22를 사용하여 수행됩니다.

제한 사항: 한 명의 내시경 전문의가 단일 센터에서 수행하는 단순한 맹검 연구입니다.