Tratamiento de várices gástricas mediante técnicas guiadas por USE

Las bobinas que se utilizan actualmente para los tratamientos de embolización intravascular se pueden administrar bajo la guía de EUS, lo que ofrece un nuevo enfoque de tratamiento. Romero-Castro et al. informó anteriormente una serie de casos utilizando hasta 20 espirales para erradicar las várices fúndicas gástricas (GFV) en 4 pacientes, con una tasa de éxito del 75 %. Más recientemente, este autor comparó en un estudio multicéntrico el tratamiento de la GFV mediante la inyección guiada por USE de cianocriloato de N-butilo con Lipiodol frente a la inyección guiada por USE de espirales solos. Ambas técnicas tuvieron excelentes resultados con una tasa de obliteración de GFV de 94,7% y 90,9% respectivamente. Sin embargo, el 47,4 % de los pacientes en el grupo de CYA requirieron más de una sesión y el 36,4 % en el grupo de espirales requirió la colocación de espirales adicionales o de CYA. Hubo una diferencia significativa en la tasa general de eventos adversos entre el grupo CYA (57,9 %) y el grupo con espiral (9,1 %), debido a la embolia pulmonar por pegamento.

Los espirales junto con la inyección de CYA pueden reducir o eliminar el riesgo de embolización por adhesivo. Las bobinas con fibras sintéticas adheridas ("bobinas de lana") pueden funcionar como un andamio para retener el CYA dentro de la várice y pueden disminuir la cantidad de inyección de pegamento necesaria para lograr la obliteración. Binmoeller et al. describieron su experiencia de 6 años en 152 pacientes con GFV tratados con cianocrilato de 2-octilo más espirales. Los pacientes tenían hemorragia activa (5%), sangrado reciente (69%) o fueron tratados para profilaxis primaria (26%). El tratamiento fue técnicamente exitoso en 151 pacientes (>99%), con un número medio de espirales de 1,4 y un volumen medio de CYA de 2 ml. El seguimiento fue posible en 125/151 pacientes (100 mediante USE y 25 con seguimiento clínico y/o EGD). La obliteración completa se confirmó con imagen EUS-Doppler en 93/100 (93%). Se produjo sangrado posterior al tratamiento en 20 de 125 pacientes (16 %) y solo en 10 (50 %) donde hubo sangrado relacionado con GFV. Se presentó dolor abdominal leve posterior al procedimiento en 4 de 125 pacientes (3 %) y se observaron signos clínicos de embolización pulmonar en 1 paciente (1 %). Otros 4 de 125 pacientes (3 %) presentaron hemorragia digestiva alta retardada menor por extrusión de espiral/pegamento.

El objetivo de este estudio es describir y comparar la eficacia y seguridad de dos técnicas diferentes guiadas por EUS para el tratamiento de GFV (Coils + CYA vs. Coils solo). La eficacia se medirá por el éxito técnico definido como el rendimiento técnico exitoso y el éxito funcional definido como la obliteración completa de la várice y la ausencia de flujo Doppler en la USE. La seguridad estará determinada por la medida de los eventos adversos relacionados con el procedimiento o las várices gástricas dentro y después de los 30 días del procedimiento.

MÉTODOS Lugar: Instituto Ecuatoriano de Enfermedades Digestivas (IECED), Centro Terciario Académico OmniHospital. Se incluirán pacientes desde marzo de 2016 hasta junio de 2017. El protocolo del estudio y el formulario de consentimiento han sido aprobados por la Junta de Revisión Institucional y se llevarán a cabo de acuerdo con la declaración de Helsinki. Los pacientes firmarán un consentimiento informado.

Todos los procedimientos se realizarán en una sala de endoscopia intervencionista en un hospital, donde esté disponible la fluoroscopia, por un endoscopista (C.R.M). Los procedimientos se realizarán bajo anestesia general y bajo profilaxis antibiótica. Después del procedimiento, los pacientes serán observados durante 2 horas en la sala de recuperación antes de ser dados de alta. El seguimiento se realizará mediante endoscopia estándar y EUS a los 3 y 6 meses posteriores al procedimiento. Se considerará la hemostasia, el sangrado postratamiento temprano y el sangrado postratamiento tardío según el consenso de Baveno VI. La obliteración completa de la várice se definirá como la ausencia de flujo Doppler en la USE.

La USE se realizará utilizando ecoendoscopios terapéuticos de matriz lineal con canal de trabajo de 3,8 mm (EG 3870UTK; Pentax, Hamburgo, Alemania), conectados a una consola de EE. UU. (Avius Hitachi, Tokio, Japón). El flujo activo dentro de GFV se confirmará mediante Doppler color antes y después de la terapia.

Procedimiento endoscópico: Primero se realizará una endoscopia superior de diagnóstico estándar para clasificar las várices según la clasificación de Sarin y Kumar. Como se mencionó anteriormente, solo se incluirán las várices GOV II e IGV I. Una vez que el paciente es concedido, se aleatorizará un candidato para ser tratado con Coils más CYA (Grupo A) o solo Coils (Grupo B). Luego, el ecoendoscopio se colocará en el esófago distal (abordaje transesofágico anterógrado, transcrural) o en el fondo gástrico (abordaje transgástrico) para visualizar el fondo gástrico, las várices intramurales y los vasos nutricios. Se preferirá el abordaje transesofágico entre ambos abordajes. Una vez colocado, se instilará agua para rellenar el fondo gástrico, mejorar el acoplamiento acústico y visualizar la GFV. Se utilizarán imágenes EUS Doppler color para permitir la visualización directa del flujo de várices. Luego se utilizará una aguja EUS-FNA 19G (Expect flexible; Boston Scientific, EE. UU.) para puncionar el vaso, se retirará el estilete y se utilizará una jeringa con presión negativa para evaluar el retorno de sangre y, por lo tanto, la ubicación intravascular. Luego de esto se instilará 1 ml de solución salina para evitar la coagulación de la sangre a la luz de la aguja y luego se utilizarán 2 ml de contraste hidrosoluble (Ultravist, Bayer, Ecuador), bajo evaluación de fluoroscopia, con el fin de asegurar la localización intravascular y la várice. dirección del flujo (aferente o eferente). Si el paciente está en bobinas del grupo A y luego se inyectará 2-Octyl-CYA, y si está en el grupo B solo se inyectarán bobinas en la várice. Las bobinas utilizadas serán bobinas de embolización intravascular (10-16 mm de diámetro en espiral, 12-20 cm de longitud recta, 0,035 pulgadas de diámetro, bobina de embolización Nester; Cook Medical) y se colocarán en el vaso a través de la aguja FNA usando una aguja de 0,035- guía hidrófila de pulgadas como empujador. Se prestará especial atención para no colocar la punta de la aguja en la pared del mostrador debido al riesgo de perforación, sangrado, extrusión de las bobinas y para dejar suficiente espacio para que la bobina se enrosque. El 2-Octyl-CYA (Dermabond; Ethicon, Piscataway, NJ) se inyectará con la misma aguja y luego 1 mL de solución salina normal para enjuagar completamente el pegamento a través del catéter. El diámetro y número de espirales (10 a 16 mm) y el volumen de 2-Octyl-CYA inyectado se calcularán según el diámetro del vaso medido en EUS. Pasados ​​15 a 30 segundos una vez solidificado el CYA y disminuya el riesgo de sangrado por punción, se procederá a la retirada de la aguja. Finalmente, la obliteración del vaso se evaluará utilizando imágenes Doppler 5 minutos después.

El 2-octil-CYA comparado con el N-butil-CYA, para el tratamiento de la VG, ha demostrado una eficacia similar para la hemostasia y la prevención del sangrado recurrente. Tiene un tiempo de polimerización más largo, por lo que no necesita diluirse con Lipiodol (que es viscoso y dificulta la inyección). También permite un mayor tiempo de inyección y reduce el riesgo de dañar el endoscopio por impacto del pegamento en el canal de trabajo. Lipiodol permite la visualización fluoroscópica del vaso inyectado y la confirmación de que el vaso alimentador se ha dirigido con precisión. También es útil para identificar una embolia pulmonar asintomática en una radiografía. Sin embargo, se puede reemplazar con contraste hidrosoluble para evaluar la várice. Por otro lado, la embolización del pegamento solo se ha informado inmediatamente después de la inyección, por lo que si existe alguna sospecha de embolia debido a una dosis alta inyectada de CYA, en un paciente asintomático, se puede realizar una TC para confirmarlo.

Análisis estadístico: Se compararán las características basales entre los dos grupos utilizando Chi-cuadrado o Test de Fisher para variable categórica, y para variables continuas se utilizará el Test de Mann-Whitney. La eficacia del diagnóstico se medirá por sensibilidad, especificidad y precisión. Todos los análisis estadísticos se realizarán utilizando el paquete de software SPSS v.22.

Limitaciones: Es un estudio ciego simple, realizado en un solo centro por un endoscopista