Mahalaukun suonikohjujen hoito EUS-ohjatuilla tekniikoilla

Tällä hetkellä intravaskulaarisissa embolisaatiohoidoissa käytettävät kierteet voidaan toimittaa EUS:n ohjauksella, mikä tarjoaa uudenlaisen hoitotavan. Romero-Castro et ai. raportoitu aiemmin tapaussarjasta, jossa käytettiin jopa 20 kierukkaa mahalaukun pohjan suonikohjujen (GFV) hävittämiseen 4 potilaalla, ja onnistumisprosentti oli 75 %. Äskettäin tämä kirjoittaja vertasi monikeskustutkimuksessa GFV:n hoitoa käyttämällä N-butyylisyanokryloaatin EUS-ohjausinjektiota Lipiodolilla vs. pelkkään kelojen EUS-ohjaininjektio. Molemmilla tekniikoilla oli erinomaisia ​​tuloksia GFV-hävitysasteen ollessa 94,7 % ja 90,9 %. Kuitenkin 47,4 % CYA-ryhmän potilaista tarvitsi useamman kuin yhden hoitokerran ja 36,4 % kierukkaryhmässä joko lisäkierukan tai CYA-asetuksen. Haittavaikutusten yleisessä määrässä oli merkittävä ero CYA-ryhmän (57,9 %) ja kierukkaryhmän (9,1 %) välillä liimakeuhkoembolian vuoksi.

Kierukat yhdessä CYA-injektion kanssa voivat vähentää tai poistaa liiman embolisoitumisen riskiä. Kelat, joihin on kiinnitetty synteettisiä kuituja ("villakelat"), voivat toimia tukina CYA:n pitämiseksi suonen sisällä ja voivat vähentää liiman ruiskutuksen määrää, joka tarvitaan poistamisen saavuttamiseksi. Binmoeller et ai. kuvaili niitä kuuden vuoden kokemuksella 152 GFV-potilaalla, joita hoidettiin 2-oktyylisyanokrylaatilla ja kierukoilla. Potilailla oli aktiivista verenvuotoa (5 %), äskettäin verenvuotoa (69 %) tai heitä hoidettiin ensisijaisen ennaltaehkäisyn vuoksi (26 %). Hoito oli teknisesti onnistunut 151 potilaalla (> 99 %), kierukoiden keskimääräinen lukumäärä oli 1,4 ja CYA:n keskimääräinen tilavuus 2 ml. Seuranta oli mahdollista 125/151 potilaalla (100 käytti EUS-tutkimuksia ja 25 kliinistä ja/tai EGD-seurantaa). Täydellinen hävitys varmistettiin EUS-Doppler-kuvalla 93/100 (93 %). Hoidon jälkeistä verenvuotoa esiintyi 20 potilaalla 125 potilaasta (16 %) ja vain 10 potilaalla (50 %), joissa GFV johtui verenvuodosta. Lievää toimenpiteen jälkeistä vatsakipua esiintyi 4:llä 125 potilaasta (3 %), ja keuhkoembolisaation kliinisiä merkkejä havaittiin yhdellä potilaalla (1 %). Toisella neljällä 125 potilaasta (3 %) esiintyi lievää viivästynyttä ylemmän maha-suolikanavan verenvuotoa kierukan/liiman puristamisesta.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on kuvata ja vertailla tehoa ja turvallisuutta kahden erilaisen EUS-ohjatun tekniikan GFV-hoitoon (Coils + CYA vs. Coils yksin). Tehokkuus mitataan teknisellä menestyksellä, joka määritellään onnistuneeksi tekniikan suorituskyvyksi, ja toiminnallisella menestyksellä, joka määritellään suonikohjujen täydelliseksi häviämiseksi ja Doppler-virran puuttumiseksi EUS:ssa. Turvallisuus määritetään toimenpiteeseen tai mahalaukun suonikohjuihin liittyvien haittatapahtumien perusteella toimenpiteen aikana ja sen jälkeen 30 päivän kuluessa.

MENETELMÄT Asetus: Instituto Ecuatoriano de Enfermedades Digestivas (IECED), OmniHospital Academic Tertiary Center. Potilaat otetaan mukaan maaliskuusta 2016 kesäkuuhun 2017. Tutkimuspöytäkirja ja suostumuslomake on Institutional Review Boardin hyväksymä ja se suoritetaan Helsingin julistuksen mukaisesti. Potilaat allekirjoittavat tietoisen suostumuksen.

Kaikki toimenpiteet suoritetaan sairaalassa sijaitsevassa interventioendoskopiayksikössä, jossa fluoroskopia on saatavilla, yhden endoskoopin (C.R.M) toimesta. Toimenpiteet suoritetaan yleisanestesiassa ja profylaktisesti antibioottikuurilla. Toimenpiteen jälkeen potilaita tarkkaillaan 2 tuntia toipumishuoneessa ennen kotiuttamista. Seuranta suoritetaan tavallisella endoskopialla ja EUS:lla 3 ja 6 kuukautta toimenpiteen jälkeen. Hemostaasi, varhainen hoidon jälkeinen verenvuoto ja myöhäinen hoidon jälkeinen verenvuoto otetaan huomioon Baveno VI -konsensuksen mukaan. Suonikohjun täydellinen häviäminen määritellään Doppler-virtauksen puuttumiseksi EUS:ssä.

EUS suoritetaan käyttämällä 3,8 mm:n työkanavan lineaarisen ryhmän terapeuttisia kaikuendoskooppeja (EG 3870UTK; Pentax, Hampuri, Saksa), joka on kiinnitetty yhdysvaltalaiseen konsoliin (Avius Hitachi, Tokio, Japani). Aktiivinen virtaus GFV:ssä varmistetaan väri-Dopplerilla ennen ja jälkeen hoidon.

Endoskooppinen toimenpide: Ensin suoritetaan tavallinen diagnostinen yläendoskopia, jotta suonikohjut luokitellaan Sarinin ja Kumarin luokituksen mukaan. Kuten aiemmin mainittiin, vain GOV II ja IGV I suonikohjut otetaan mukaan. Kun potilas on hyväksynyt, ehdokas satunnaistetaan saamaan hoitoa kierukoilla ja CYA:lla (ryhmä A) tai vain keloilla (ryhmä B). Sitten kaikuendoskooppi sijoitetaan distaaliseen ruokatorveen (anterogradinen transesophageal, transcruraalinen lähestymistapa) tai mahalaukun pohjaan (trans-gastrinen lähestymistapa) mahalaukun pohjan, intramuraalisten suonikohjujen ja syöttösuonten visualisoimiseksi. Transesofageaalinen lähestymistapa on edullinen molempien lähestymistapojen välillä. Kun se on asetettu, siihen tiputetaan vettä mahalaukun pohjan täyttämiseksi, parannettu akustinen kytkentä ja GFV:n visualisointi. EUS-väri-Doppler-kuvausta käytetään suonikohjujen virtauksen suoran visualisoinnin mahdollistamiseksi. Sitten käytetään 19G EUS-FNA-neulaa (Expect joustava; Boston Scientific, USA) suonen puhkaisemiseen, mandriini vedetään pois ja ruiskua, jossa on negatiivinen paine, käytetään veren palautumisen ja siten suonensisäisen sijainnin arvioimiseen. Tämän jälkeen tiputetaan 1 ml suolaliuosta veren hyytymisen estämiseksi neulan valossa ja sitten käytetään 2 ml vesiliukoista varjoainetta (Ultravist, Bayer, Ecuador) fluoroskopiassa arvioimaan suonensisäistä sijaintia ja suonikohjua. virtaussuunta (afferentti tai efferentti). Jos potilas on ryhmän A kierteissä ja sitten 2-Octyl-CYA:ta injektoidaan, ja jos se on ryhmän B kierteissä, vain kierukot injektoidaan suonikohjuun. Käytettävät kelat ovat suonensisäisiä embolisaatiokierukoita (halkaisija 10–16 mm, suorat pituudet 12–20 cm, halkaisija 0,035 tuumaa, Nester Embolization Coil; Cook Medical) ja kuljetetaan suoneen FNA-neulan kautta käyttämällä 0,035- tuuman hydrofiilinen ohjauslanka työntimenä. Erityistä huomiota kiinnitetään siihen, että neulan kärkeä ei aseteta vastaseinään, koska se voi aiheuttaa rei'itys-, vuoto- ja kelojen pursottumisen ja että kelalle jää riittävästi tilaa käpristyä. 2-Octyl-CYA (Dermabond; Ethicon, Piscataway, NJ) ruiskutetaan käyttämällä samaa neulaa ja sitten 1 ml normaalia suolaliuosta liiman huuhtelemiseksi kokonaan katetrin läpi. Kierukoiden halkaisija ja lukumäärä (10-16 mm) ja ruiskutetun 2-Octyl-CYA:n tilavuus lasketaan EUS:lla mitatun suonen halkaisijan mukaan. Neula vedetään pois 15–30 sekunnin kuluttua siitä, kun CYA on jähmettynyt ja puhkaisun aiheuttaman verenvuodon riski pienenee. Lopuksi suonen häviäminen arvioidaan Doppler-kuvauksella 5 minuuttia myöhemmin.

2-oktyyli-CYA verrattuna N-butyyli-CYA:han GV:n hoidossa on osoittanut samanlaisen tehokkuuden hemostaasissa ja toistuvan verenvuodon ehkäisyssä. Sillä on pidempi polymerointiaika, joten sitä ei tarvitse laimentaa Lipiodolilla (joka on viskoosi ja vaikeuttaa injektiota). Mahdollistaa myös pidemmän injektioajan ja pienentää endoskoopin vaurioitumisen riskiä työkanavan liiman vaikutuksesta. Lipiodoli mahdollistaa injektoidun suonen fluoroskopisen visualisoinnin ja vahvistuksen siitä, että syöttöastia oli kohdistettu tarkasti. On myös hyödyllistä tunnistaa oireeton keuhkoembolia röntgenkuvasta. Se voidaan kuitenkin korvata vesiliukoisella kontrastilla suonikohjun arvioimiseksi. Toisaalta liimaembolisaatiota on raportoitu vasta välittömästi injektion jälkeen, joten jos oireettomalla potilaalla on epäilyksiä veritulpan aiheuttamasta suuresta CYA-annoksesta, voidaan tehdä TT sen vahvistamiseksi.

Tilastollinen analyysi: Perusominaisuuksia verrataan kahden ryhmän välillä käyttäen Chi-neliö o Fisher-testiä kategoriselle muuttujalle, ja jatkuville muuttujille käytämme Mann-Whitney-testiä. Diagnoosin tehokkuutta mitataan ajatusherkkyydellä, spesifisyydellä ja tarkkuudella. Kaikki tilastollinen analyysi suoritetaan käyttämällä SPSS-ohjelmistopakettia v.22.

Rajoitukset: Se on yksinkertainen sokea tutkimus, jonka yksi endoskopisti suorittaa yhdessä keskustassa