A gyomorvarixok kezelése EUS irányított technikákkal

A jelenleg intravaszkuláris embolizációs kezelésekhez használt tekercsek az EUS útmutatása alapján szállíthatók, új kezelési megközelítést kínálva. Romero-Castro et al. korábban számoltak be egy esetsorozatról, amelyben legfeljebb 20 tekercset használtak a gyomor fundicális varixainak (GFV) kiirtására 4 betegnél, 75%-os sikeraránnyal. A szerző nemrégiben egy multicentrikus vizsgálatban összehasonlította a GFV kezelését az N-butil-cianokriloát EUS vezetőinjekciójával Lipiodollal, illetve az egyedüli tekercsek EUS vezetőinjekciójával. Mindkét technika kiváló eredményeket ért el, 94,7%-os, illetve 90,9%-os GFV-obliterációs rátával. Azonban a CYA-csoportban a betegek 47,4%-a egynél több kezelést igényelt, a tekercses csoportban pedig 36,4%-ának volt szüksége további spirálra vagy CYA elhelyezésre. Szignifikáns különbség volt az általános nemkívánatos események arányában a CYA csoport (57,9%) és a tekercses csoport (9,1%) között, a ragasztós tüdőembólia miatt.

A CYA injekcióval kombinált tekercsek csökkenthetik vagy megszüntethetik a ragasztó embolizációjának kockázatát. A ráerősített szintetikus szálakkal ellátott tekercsek („gyapjútekercsek”) állványként funkcionálhatnak, hogy a CYA-t visszatartsák a varixban, és csökkenthetik a ragasztó befecskendezésének mennyiségét az eltüntetés eléréséhez. Binmoeller et al. 6 éves tapasztalatot írt le 152 GFV-ben szenvedő betegnél, akiket 2-oktil-cianokrilát plusz tekercsekkel kezeltek. A betegeknél aktív vérzés (5%), nemrégiben vérzés (69%) volt, vagy elsődleges profilaxisban részesültek (26%). A kezelés technikailag 151 betegnél (>99%) volt sikeres, a tekercsek átlagos száma 1,4 és a CYA átlagos térfogata 2 ml. A nyomon követés 125/151 betegnél volt lehetséges (100 esetben EUS-vizsgálattal és 25 betegnél klinikai és/vagy EGD-követéssel). A teljes eltüntetést EUS-Doppler képpel igazoltuk 93/100 arányban (93%). A kezelés utáni vérzés 125 betegből 20-nál (16%), és csak 10-nél (50%) fordult elő, ahol a GFV-vel kapcsolatos vérzés. A beavatkozás utáni enyhe hasi fájdalom 125 betegből 4-nél (3%) fordult elő, és a tüdőembólia klinikai tüneteit 1 betegnél (1%) észlelték. A 125 beteg közül további 4 (3%) enyhe késleltetett felső GI vérzést mutatott fel tekercs/ragasztó extrudálás miatt.

Ennek a tanulmánynak az a célja, hogy leírja és összehasonlítsa a GFV-kezelés két különböző EUS által irányított technikája hatékonyságát és biztonságosságát (Coils + CYA vs. Coils önmagában). A hatékonyságot a technikai sikerrel mérik, amely a technika sikeres teljesítménye, a funkcionális siker pedig a varix teljes eltüntetése és a Doppler-áramlás hiánya az EUS-n. A biztonságot az eljárással vagy a gyomorvarixokkal kapcsolatos nemkívánatos események mérése alapján határozzák meg az eljáráson belül és azt követően 30 napon belül.

MÓDSZEREK Beállítás: Instituto Ecuatoriano de Enfermedades Digestivas (IECED), OmniHospital Academic Tertiary Center. A betegeket 2016 márciusa és 2017 júniusa között vonják be. A vizsgálati protokollt és a hozzájárulási űrlapot az Intézményi Felülvizsgálati Testület hagyta jóvá, és a Helsinki nyilatkozata szerint fognak lefolytatni. A betegek tájékozott beleegyező nyilatkozatot írnak alá.

Valamennyi eljárást egy kórházi intervenciós endoszkópos készletben hajt végre, ahol rendelkezésre áll a fluoroszkópia, egy endoszkópos (C.R.M) által. Az eljárásokat általános érzéstelenítésben és profilaktikus antibiotikum mellett hajtják végre. Az eljárás után a betegeket 2 órán keresztül megfigyelik a gyógyszobában, mielőtt elbocsátják. A nyomon követés standard endoszkópiával és EUS-vel történik az eljárás után 3 és 6 hónappal. A vérzéscsillapítást, a korai kezelés utáni vérzést és a késői kezelés utáni vérzést a Baveno VI concensus szerint kell figyelembe venni. A varix teljes eltüntetését a Doppler-áramlás hiányaként határozzuk meg az EUS-en.

Az EUS egy 3,8 mm-es munkacsatornás lineáris tömb terápiás echoendoszkóppal (EG 3870UTK; Pentax, Hamburg, Németország) történik, amely egy amerikai konzolhoz van csatlakoztatva (Avius Hitachi, Tokió, Japán). A GFV-n belüli aktív áramlást a terápia előtt és után színes Doppler igazolja.

Endoszkópos eljárás: Először standard diagnosztikai felső endoszkópiát kell végezni a varixok Sarin és Kumar osztályozása szerinti osztályozása érdekében. Amint azt korábban említettük, csak a GOV II és IGV I visszérgyulladás kerül bele. Amint a páciens beleegyezett, egy jelöltet véletlenszerűen kiválasztanak, hogy kezeljék Coils plus CYA-val (A csoport) vagy csak Coils-szal (B csoport). Ezután az echoendoszkópot a distalis nyelőcsőbe (anterográd transz-nyelőcső, transzcrurális megközelítés) vagy a gyomorfenékbe (transz-gastricus megközelítés) helyezik el, hogy megjelenítsék a gyomorfeneket, az intramurális varixokat és a tápláló ereket. Mindkét megközelítés között előnyben részesítjük a transz-nyelőcső megközelítést. A pozicionálást követően vizet csepegtetnek be a gyomorfenék feltöltése, a jobb akusztikus csatolás és a GFV megjelenítése érdekében. EUS színes Doppler képalkotást használnak a varix áramlás közvetlen megjelenítéséhez. Ezután egy 19G-os EUS-FNA tűvel (Expect flexibilis; Boston Scientific, USA) kell átszúrni az edényt, kihúzzák a mandlit, és negatív nyomású fecskendőt használnak a vér visszaáramlásának és ezáltal az intravaszkuláris elhelyezkedésének értékelésére. Ezt követően 1 ml sóoldatot csepegtetünk be, hogy a tű fényében megakadályozzuk a véralvadást, majd 2 ml vízben oldódó kontrasztanyagot (Ultravist, Bayer, Ecuador) alkalmazunk fluoroszkópiás vizsgálat alatt az intravaszkuláris lokalizáció és a varix megállapítására. áramlási irány (afferens vagy efferens). Ha a beteg A csoportos spirálon van, majd 2-Octyl-CYA-t injektálnak, ha pedig B csoporton, akkor csak tekercseket injektálnak a varixba. A használt spirálok intravaszkuláris embolizációs tekercsek (10-16 mm-es tekercs átmérőjű, 12-20 cm-es egyenes hosszúságú, 0,035 hüvelyk átmérőjű, Nester embolizációs tekercs; Cook Medical), és az FNA-tűn keresztül, 0,035-es tűvel juttatják be az érbe. hüvelykes hidrofil vezetődrót tolóként. Különös figyelmet kell fordítani arra, hogy a tű hegyét ne helyezze a pult falára, mert fennáll a perforáció, a vérzés, a tekercsek kinyomódása, és hagyjon elegendő helyet a tekercs felkunkorodásához. A 2-Octyl-CYA-t (Dermabond; Ethicon, Piscataway, NJ) ugyanazzal a tűvel, majd 1 ml normál sóoldattal fecskendezik be, hogy a ragasztót teljesen átöblítsék a katéteren. A tekercsek átmérőjét és számát (10-16 mm), valamint a befecskendezett 2-Octil-CYA térfogatát az ér átmérője alapján számítják ki az EUS-en mérve. 15-30 másodperc elteltével, miután a CYA megszilárdul, és a szúrásból eredő vérzés kockázata csökken, a tűt kihúzzák. Végül 5 perccel később Doppler képalkotással értékeljük az ér elpusztítását.

A 2-oktil-CYA az N-butil-CYA-val összehasonlítva a GV kezelésére hasonló hatékonyságot mutatott a hemosztázisban és a visszatérő vérzés megelőzésében. Hosszabb polimerizációs ideje van, így nem kell Lipiodollal hígítani (ami viszkózus és megnehezíti az injektálást). Hosszabb injektálási időt is lehetővé tesz, és csökkenti az endoszkóp károsodásának kockázatát a munkacsatorna ragasztó hatása miatt. A lipiodol lehetővé teszi a befecskendezett ér fluoroszkópos vizualizálását és annak megerősítését, hogy az adagolóedényt pontosan célozták. Szintén hasznos a tünetmentes tüdőembólia röntgenfelvételen történő azonosítása. A varix értékelésére azonban vízoldható kontraszttal helyettesíthető. Ezzel szemben ragasztós embolizációt csak közvetlenül az injekció beadása után jelentettek, így ha tünetmentes betegnél fennáll a nagy dózisú CYA befecskendezése miatti embólia gyanúja, CT-t lehet végezni annak megerősítésére.

Statisztikai elemzés: Az alapjellemzőket a két csoport között Chi-négyzet o Fisher-teszttel hasonlítjuk össze a kategorikus változókhoz, a folytatólagos változókhoz pedig a Mann-Whitney tesztet használjuk. A diagnózis hatékonyságát gondolatérzékenység, specifikusság és pontosság méri. Az összes statisztikai elemzés az SPSS szoftvercsomag v.22 használatával történik.

Korlátozások: Ez egy egyszerű vak vizsgálat, amelyet egyetlen központban végez egy endoszkópos