Traitement des varices gastriques à l'aide de techniques guidées EUS

Les bobines actuellement utilisées pour les traitements d'embolisation intravasculaire peuvent être livrées sous la direction de l'EUS, offrant une nouvelle approche de traitement. Romero-Castro et al. ont précédemment rapporté une série de cas en utilisant jusqu'à 20 bobines pour éradiquer les varices fundiques gastriques (GFV) chez 4 patients, avec un taux de réussite de 75 %. Plus récemment, cet auteur a comparé dans une étude multicentrique le traitement du GFV utilisant l'injection guide EUS de cyanocryloate de N-butyle avec Lipiodol par rapport à l'injection guide EUS de bobines seules. Les deux techniques ont eu d'excellents résultats avec un taux d'oblitération du GFV de 94,7 % et 90,9 % respectivement. Cependant, 47,4 % des patients du groupe CYA ont eu besoin de plus d'une séance et 36,4 % des patients du groupe coil ont nécessité la mise en place d'un coil supplémentaire ou d'un CYA. Il y avait une différence significative dans le taux global d'événements indésirables entre le groupe CYA (57,9 %) et le groupe bobine (9,1 %), en raison de l'embolie pulmonaire à la colle.

Les bobines en conjonction avec l'injection de CYA peuvent réduire ou éliminer le risque d'embolisation de la colle. Les bobines avec des fibres synthétiques attachées ("bobines de laine") peuvent fonctionner comme un échafaudage pour retenir le CYA dans la varice et peuvent diminuer la quantité d'injection de colle nécessaire pour obtenir l'oblitération. Binmoeller et al. les décrit 6 ans d'expérience chez 152 patients atteints de GFV traités avec du cyanocrylate de 2-octyle plus des bobines. Les patients avaient une hémorragie active (5 %), des saignements récents (69 %) ou étaient traités pour une prophylaxie primaire (26 %). Le traitement a été techniquement réussi chez 151 patients (> 99 %), avec un nombre moyen de bobines de 1,4 et un volume moyen de CYA de 2 ml. Le suivi a été possible chez 125/151 patients (100 avec des examens EUS et 25 avec un suivi clinique et/ou EGD). L'oblitération complète a été confirmée par l'image EUS-Doppler chez 93/100 (93 %). Des saignements post-traitement sont survenus chez 20 des 125 patients (16 %) et seulement 10 (50 %) lorsque des saignements étaient liés au GFV. Des douleurs abdominales légères post-opératoires sont survenues chez 4 des 125 patients (3 %) et des signes cliniques d'embolisation pulmonaire ont été observés chez 1 patient (1 %). 4 autres patients sur 125 (3 %) ont présenté un saignement gastro-intestinal supérieur retardé mineur dû à l'extrusion de bobine/colle.

Le but de cette étude est de décrire et de comparer l'efficacité et l'innocuité de deux techniques guidées EUS différentes pour le traitement du GFV (Coils + CYA vs. Coils seuls). L'efficacité sera mesurée par le succès technique défini comme la performance technique réussie et le succès fonctionnel défini comme l'effacement complet de la varice et l'absence de flux Doppler sur l'EUS. La sécurité sera déterminée par la mesure des événements indésirables liés à la procédure ou des varices gastriques dans et après 30 jours de la procédure.

MÉTHODES Contexte : Instituto Ecuatoriano de Enfermedades Digestivas (IECED), OmniHospital Academic Tertiary Center. Les patients seront inclus de mars 2016 à juin 2017. Le protocole d'étude et le formulaire de consentement ont été approuvés par le comité d'examen institutionnel et seront menés conformément à la déclaration d'Helsinki. Les patients signeront un consentement éclairé.

Toutes les procédures seront effectuées dans une salle d'endoscopie interventionnelle en milieu hospitalier, où la fluoroscopie est disponible, par un endoscopiste (C.R.M). Les interventions seront réalisées sous anesthésie générale et sous antibiothérapie prophylactique. Après la procédure, les patients seront observés pendant 2 heures dans la salle de réveil avant d'être libérés. Le suivi sera effectué par endoscopie standard et EUS à 3 et 6 mois après la procédure. L'hémostase, les saignements post-traitement précoces et les saignements post-traitement tardifs seront pris en compte selon le consensus de Baveno VI. L'oblitération complète de la varice sera définie comme l'absence de flux Doppler sur EUS.

L'EUS sera réalisée à l'aide d'un échoendoscope thérapeutique à réseau linéaire à canal de travail de 3,8 mm (EG 3870UTK ; Pentax, Hambourg, Allemagne), fixé à une console américaine (Avius Hitachi, Tokyo, Japon). Le flux actif dans le GFV sera confirmé par Doppler couleur avant et après le traitement.

Procédure endoscopique : Tout d'abord, une endoscopie supérieure diagnostique standard sera effectuée afin de classer les varices selon la classification de Sarin et Kumar. Comme mentionné précédemment, seules les varices GOV II et IGV I seront incluses. Une fois le patient admis, un candidat sera randomisé pour être traité avec des bobines plus CYA (groupe A) ou uniquement des bobines (groupe B). Ensuite, l'échoendoscope sera positionné dans l'œsophage distal (voie antérograde transœsophagienne, transcrurale) ou dans le fond gastrique (voie transgastrique) pour visualiser le fond gastrique, les varices intramurales et les vaisseaux nourriciers. L'approche trans-oesophagienne sera préférée entre les deux approches. Une fois positionné, de l'eau sera instillée afin de remplir le fundus gastrique, d'améliorer le couplage acoustique et la visualisation du GFV. L'imagerie Doppler couleur EUS sera utilisée pour permettre une visualisation directe du flux des varices. Ensuite, une aiguille 19G EUS-FNA (Expect flexible ; Boston Scientific, USA) sera utilisée pour perforer le vaisseau, le stylet sera retiré et une seringue à pression négative sera utilisée pour évaluer le retour sanguin et donc la localisation intravasculaire. Après cela, 1 ml de solution saline sera instillé pour empêcher la coagulation du sang dans la lumière de l'aiguille, puis 2 ml de produit de contraste hydrosoluble (Ultravist, Bayer, Equateur), sous évaluation fluoroscopique, seront utilisés afin d'assurer la localisation intravasculaire et les varices. sens du flux (afférent ou efférent). Si le patient est sur les bobines du groupe A, alors le 2-octyl-CYA sera injecté, et s'il est sur le groupe B, seules les bobines seront injectées dans la varice. Les bobines utilisées seront des bobines d'embolisation intravasculaire (diamètre enroulé de 10 à 16 mm, longueurs droites de 12 à 20 cm, diamètre de 0,035 pouce, bobine d'embolisation Nester ; Cook Medical) et seront délivrées dans le vaisseau par l'aiguille FNA à l'aide d'un 0,035- fil de guidage hydrophile de pouce comme poussoir. Une attention particulière sera portée à ne pas placer la pointe de l'aiguille contre la contre-paroi en raison du risque de perforation, de ressuage, d'extrusion des coils et à laisser suffisamment d'espace pour que le coil puisse s'enrouler. Le 2-Octyl-CYA (Dermabond ; Ethicon, Piscataway, NJ) sera injecté à l'aide de la même aiguille, puis 1 mL de solution saline normale pour rincer complètement la colle à travers le cathéter. Le diamètre et le nombre de coils (10 à 16 mm) et le volume de 2-Octyl-CYA injecté seront calculés en fonction du diamètre du vaisseau mesuré sur EUS. Au bout de 15 à 30 secondes une fois que le CYA est solidifié et que le risque de saignement par ponction diminue, l'aiguille sera retirée. Enfin, l'oblitération du vaisseau sera évaluée par imagerie Doppler 5 minutes plus tard.

Le 2-octyl-CYA comparé au N-butyl-CYA, pour le traitement de la GV, a démontré une efficacité similaire pour l'hémostase et la prévention des saignements récurrents. Il a un temps de polymérisation plus long, il n'a donc pas besoin d'être dilué avec du Lipiodol (qui est visqueux et rend l'injection plus difficile). Permet également un temps d'injection plus long et un risque réduit d'endommagement de l'endoscope par impact de colle du canal opérateur. Lipiodol permet la visualisation fluoroscopique du vaisseau injecté et la confirmation que le vaisseau nourricier a été ciblé avec précision. Il est également utile d'identifier une embolie pulmonaire asymptomatique sur une radiographie. Cependant, il peut être remplacé par un produit de contraste hydrosoluble pour évaluer les varices. En revanche l'embolisation à la colle n'a été rapportée qu'immédiatement après l'injection, donc s'il y a suspicion d'embolie car forte dose injectée de CYA, chez un patient asymptomatique, un scanner peut être réalisé afin de le confirmer.

Analyse statistique : les caractéristiques de base seront comparées entre les deux groupes à l'aide du test du chi carré ou du test de Fisher pour la variable catégorielle, et pour les variables continues, nous utiliserons le test de Mann-Whitney. L'efficacité du diagnostic sera mesurée selon la sensibilité, la spécificité et l'exactitude. Toutes les analyses statistiques seront effectuées à l'aide de la suite logicielle SPSS v.22.

Limites : Il s'agit d'une simple étude en aveugle, réalisée dans un seul centre par un seul endoscopiste