門脈圧亢進症を予測するための EUS エラストグラフィの有用性

最近では、脾臓の硬さの測定 (SSM) に Fibroscan を使用することが、評価するのに特に魅力的になっています。 以前の研究では、肝硬変と PH が脾臓のサイズの増加、脾臓の血流、組織の過形成、線維化などの脾臓のいくつかの変更を生成し、エラストグラフィーによって定量化できる脾臓の密度と組織の剛性の増加を決定することが実証されています。 SSM は、PH の程度、EV の存在と重症度、および肝硬変患者の静脈瘤出血のリスクを評価するための貴重なツールであることがわかりました。 さらに、肝臓の硬直と比較して、脾臓の硬直は、肝硬変の進行した段階で発生する動的変化をよりよく表し、食道静脈瘤の検出においてより高い診断性能を示します。

エラストグラフィーは、超音波内視鏡 (EUS-E) によって適用することもできます。 EUS エラストグラフィーにより、定性的および定量的評価が可能になりました。 定性的エラストグラフィーは、Bモード画像の1～255の目盛を用いて変形の度合いを測定することで、組織の弾力性を評価します。 このスケールはカラー マップ (赤-緑-青) で表され、硬組織は濃い青色、中程度の硬さの組織は緑色、中程度の軟組織は黄色、軟組織は赤色で示されます。 定量的エラストグラフィには 2 つのオプションがあり、どちらも定性的な EUS エラストグラフィ データ、色相ヒストグラム、ひずみ比に基づいています。 色相ヒストグラムは、関心領域 (ROI) である手動で選択された領域内の全体的な弾力性を表します。 全体的な硬さは、0 から 250 までの色相スケールで表されます。0 は最も硬く、255 は最も軟らかいことを表します。 ひずみ比 (SR) は、周囲の組織との関連で標的病変のエラストグラフィ画像を分析します。 2 つの異なる領域 (A と B) が選択されています。 領域 A には、周囲の組織を含めずに、できるだけ多くの標的病変が含まれます。 領域 B は、ターゲット病変、できれば腸壁の外側のソフト (赤) 参照領域内で選択されます。 ひずみ比は、B/A の商として計算されます。

EUS はまた、多くの側面で肝硬変患者を評価するのに役立つことが証明されている手法です。 これにより、門脈および門脈全身側副循環の大部分を視覚化できます。 これは、肝疾患および門脈圧亢進症の存在および重症度と相関する食道および胃の静脈瘤を検出するために使用できます。 静脈瘤のサイズを測定するために使用できます。 大きな静脈瘤 (5 mm 以上) は、静脈瘤出血の危険因子である可能性があります。 傍壁側副血管や、脾臓、門脈、奇静脈などの大きな血管を視覚化できます。 以前の研究では、対照被験者と比較した場合、静脈瘤患者の奇静脈の直径と血流速度が大幅に増加することがわかっています。 EUS を使用した奇静脈の評価は、門脈全身側副血行路に関する有用な情報を提供し、治療の有効性を判断するのに役立ちます。 門脈圧亢進症の患者では、テルリプレシンおよびソマトスタチンの投与、バンド結紮または硬化療法の後に、奇静脈の流れが減少することがわかっています。 EUS は、内視鏡治療後の静脈瘤の再発を予測できます。 最後に、肝硬変は胸管の拡張と胃粘膜および粘膜下組織の肥厚を引き起こし、これは EUS によって決定することができます。

材料と方法

研究デザイン: これは、Tertiary Academic Center で実施される前向き、観察的、無作為化されていない単純な盲検研究です。

設定: エクアドル消化器病研究所 (IECED)、オムニ ホスピタル アカデミック ターシャリー センター。 患者は、2017 年 1 月から 2017 年 6 月まで、消化器病棟 (IECED) から募集されます。 研究プロトコルと同意書は治験審査委員会によって承認されており、ヘルシンキ宣言に従って実施されます。 書面によるインフォームド コンセントは、すべての参加者から取得されます。

門脈圧亢進症の決定: HVPG は、上部内視鏡検査および臨床検査によって間接的に決定されます。 HVPG ≥ 10 mm Hg は、臨床的に重要な PH (CSPH) を定義し、UE の EV の存在によって決定されます。 一方、HVPG ≥ 12 mm Hg は重度の PH を示し、UE の静脈瘤出血または腹水および肝性脳症の存在によって決定されます。

EUS 手順: この手順は、全身麻酔下で気管挿管を行い、患者を仰臥位にして内視鏡室で行います。 すべての患者は、禁忌を回避するため、および胃および食道静脈瘤の評価のために、標準的な胃鏡検査を使用した上部内視鏡検査によって最初に評価されます。 食道静脈瘤は、Baveno VI コンセンサス会議に従って次のように等級付けされます。グレード I、送気によって平坦化された静脈瘤。グレードII、静脈瘤は非コンフルエントであり、送気にもかかわらず内腔に突き出ています。グレード III、送気によって平坦化されていないコンフルエントな静脈瘤。 赤い徴候、静脈瘤のフィブリンプラグ、および上部消化管の血液の存在も記録されます。 胃静脈瘤は、サリンとクマールの分類に従って分類されます。 EUS 検査は、US コンソール (Avius Hitachi、東京、日本) に取り付けられた 3.8 mm ワーキング チャネルのリニア アレイ エコー内視鏡 (EG 3870UTK; Pentax、Hamburg、Germany) を使用して実行されます。 EUS-エラストグラフィーの経験を持つ 2 人の内視鏡医 (C.R.M、M.V) が手順を実行します。 試験は、従来の B モードを使用して経胃的に左肝葉 (トランスデューサーに近い肝セグメント) を評価することによって開始されます。 次に、エラストグラフィ ソフトウェアがアクティブになり、エラストグラフィと B モードの画像が同時に並べて表示され、肝組織の弾力性のリアルタイムの定性的評価が実行されます。 内視鏡の先端の自由な動き、および呼吸や心臓の動きによって引き起こされる組織の散発的な動きによって、標的組織の横方向のずれが決まります。 それを避けるために、スコープが見つかったら、ブレーキを使用して固定します。 強い圧力を加えて得られた画像は、誤った対策につながるため、軽い圧力を加えます。 胃粘膜が赤くなっていれば測定は十分です。 トランスデューサが正しく配置されると、定量的評価が実行されます。 SR の計算では、領域 A はできるだけ多くの肝臓組織を含むように手動で選択され、領域 B は赤い胃粘膜で選択されます。 ひずみヒストグラム測定の場合、選択した ROI の表面は 60 mm2 になります。 両方の値が写真で記録されます。 左肝葉の異なる点で同じ手順を 10 回繰り返し、最後に平均 SR 値と SH 値を計算します。 手順は、脾臓の硬さを測定することによって続行されます。 トランスデューサーは、脾臓のできるだけ近くに配置されます。 トランスデューサーと脾臓の間の距離が 1.5 cm を超える患者は分析から除外されますが、治療の意図には含まれます。 エラストグラフィ ソフトウェアが起動され、前述の手順が繰り返されます。 10 回の測定が実行され、平均 SR 値と SH 値が計算されます。 最後に、すべての患者で奇静脈 (AV) がスキャンされ、EUS ドップラーを使用して評価されます。 切歯から 20 ～ 30 cm の距離で、EUS プローブを食道の後壁の反対側、脊柱の右側に配置してスキャンします。 AV が見つかった後、そのアーチまで追跡されます。 AV の測定は、上大静脈に流れ込むそのアーチのちょうど尾側のポイントで実行されます。 インソネーションの角度は 60º 未満になります。 平均速度 (V 平均 cm/s) と AV 直径 (D) が測定され、AV 血流量指数 (BFVI) が計算されます [BFVI (cm3 /s) = Vmean (cm/s) X D2 ( cm2)]。 BFVI は以前に使用されており、血流量と相関することがわかっています。

Fibroscan 手順: すべての患者で、FibroScan® (FS) (Echosens、パリ、フランス) を使用した一時的エラストグラフィー (TE) によって、肝臓の硬さの測定値 (LSM) が評価されます。 脾臓剛性 (SSM) の測定には、米国食品医薬品局によって承認されていない特別なソフトウェアが必要です。 LSM については、前述の手法が使用されます。 患者は仰臥位になり、腕は最大の外転になります。 TE プローブは、右腋窩正中線と皮膚の平面に垂直に、肋間腔を介して、肝臓の右葉に適用されます。 結果はキロパスカル (kPa) で表されます。 各患者に対して少なくとも 10 の LSM 値が実行されます。 FS 画面には、考慮に入れなければならない 3 つのパラメーターが表示されます: 有効な測定の数を合計測定の数で割った値として計算された成功率、10 回の成功した測定の平均値として計算された中央値、および四分位範囲 ( IQR) は、中央値に対する有効な測定値の合計の偏差として計算されます。 メーカーの推奨事項と以前の証拠によると、四分位範囲 (IQR) が中央値の 30% 以上、成功率が 60% 以下は正しくないと見なされ、これらの患者は分析から除外されますが、治療の意図には含まれます。 LSM は 2 人のオペレーター (H.P.L、J.O.A.) によって実行され、それぞれ 200 以上の手順が EUS-E の結果に盲目的に実行されます。

統計分析: 年齢、性別などのベースライン特性が、症例群と対照群の間で比較されます。 カテゴリー変数は、カイ二乗またはフィッシャー検定を使用して評価され、連続変数はスチューデントの t 検定またはマンホイットニー検定で評価されます。 パラメータ間の関係は、スピアマンの相関係数とピアソンの相関係数を使用して特徴付けられます。 肝臓および脾臓の硬さのエラストグラフィ データは、kPa で表されます。 すべての連続変数は、必要に応じて平均 ± 標準偏差または中央値 (範囲) で表されます。 EUS エラストグラフィによる LSM および SSM の診断性能は、感度 (Se)、特異度 (Sp)、陽性適中率 (PPV)、陰性適中率 (NPV)、精度、尤度比 (LR)、オッズ比 (OR ) 95% 信頼区間 (CI) と受信者動作特性 (ROC) 曲線。 NSBB治療前のエラストグラフィー検査中の患者の感度分析は、個別に実行されます。 P < 0.05 の値は有意と見なされます。 すべての統計分析は、SPSS ソフトウェア スイート v.22 を使用して実行されます。 (シカゴ、イリノイ州、米国)。

制限事項: 審査官は動的シーケンスから最適な EUS-E 画像を選択する必要があるため、審査官のバイアスが高いことは確かに好まれます。 ROI の選択は手動で行います。 SH 測定の場合、ROI はいずれの場合も 60 面を持ちますが、領域 A の SR 測定では、測定間の差異の可能性があるため、可能な限り組織を含める必要があります。 特にエラストグラフィ計算の結果に影響を与える可能性のあるひずみ比を使用して、説明されている要因があります。 例としては、トランスデューサと ROI の間の液体 (腹水、嚢胞、血管) の存在、トランスデューサによる圧縮の程度、ROI の直径、トランスデューサとの距離、呼吸と心臓の動き、オペレータの経験などがあります。 この要因を減らす試みが適用されますが、すべての場合で完全に排除されるわけではありません。 腹水の存在は、肝硬変のより進行した段階であり、EV のリスクが高いことを表しています。 ただし、腹水はエラストグラフィーによる剛性測定を制限し、除外基準と見なされます。 したがって、ほとんどの患者は Child-Pugh スコア A に分類されます。