Użyteczność EUS-elastografii do przewidywania nadciśnienia wrotnego

Ostatnio zastosowanie Fibroscan do pomiaru sztywności śledziony (SSM) stało się szczególnie atrakcyjne do oceny. Wcześniejsze badania wykazały, że marskość wątroby i PH powodują pewne zmiany w śledzionie, takie jak zwiększenie rozmiaru, przepływ krwi w śledzionie, hiperplazja tkanek i zwłóknienie, które determinują wzrost gęstości śledziony i sztywność tkanki, które można określić ilościowo za pomocą elastografii. Skala SSM okazała się cennym narzędziem do oceny stopnia PH, obecności i ciężkości EV oraz ryzyka krwawienia z żylaków u pacjentów z marskością wątroby. Ponadto sztywność śledziony w porównaniu ze sztywnością wątroby lepiej oddaje dynamiczne zmiany zachodzące w zaawansowanych stadiach marskości wątroby i wykazuje wyższą skuteczność diagnostyczną w wykrywaniu żylaków przełyku.

Elastografię można również zastosować za pomocą ultrasonografii endoskopowej (EUS-E). Elastografia EUS pozwoliła na ocenę jakościową i ilościową. Jakościowa elastografia ocenia elastyczność tkanki poprzez pomiar stopnia deformacji przy użyciu skali obrazu w trybie B od 1 do 255. Skala ta jest reprezentowana przez mapę kolorów (czerwony-zielony-niebieski), na której twarda tkanka jest pokazana na ciemnoniebiesko, tkanka o pośredniej twardości na zielono, średnio miękka tkanka na żółto, a miękka tkanka na czerwono. Istnieją dwie opcje elastografii ilościowej i obie oparte są na jakościowych danych elastografii EUS, histogramie barwy i współczynniku odkształcenia. Histogram odcienia przedstawia ogólną elastyczność w obrębie ręcznie wybranego obszaru, który jest obszarem zainteresowania (ROI). Globalna twardość jest reprezentowana przez skalę odcieni od 0 do 250, gdzie 0 oznacza najtwardszą, a 255 najdelikatniejszą. Współczynnik odkształcenia (SR) analizuje obraz elastograficzny docelowej zmiany w stosunku do otaczających tkanek. Wybrano dwa różne obszary (A i B). Obszar A obejmuje jak największą część docelowej zmiany bez uwzględnienia otaczających tkanek. Obszar B wybiera się w obrębie miękkiego (czerwonego) obszaru referencyjnego na zewnątrz docelowej zmiany chorobowej, najlepiej ściany jelita. Współczynnik odkształcenia oblicza się jako iloraz B/A.

EUS jest również techniką, która okazała się przydatna w ocenie pacjentów z marskością wątroby pod wieloma względami. Pozwala na uwidocznienie większej części portalu i krążenia obocznego wrotno-systemowego. Może być stosowany do wykrywania żylaków przełyku i żołądka, które korelują z obecnością i ciężkością choroby wątroby oraz nadciśnienia wrotnego. Może być używany do pomiaru wielkości żylaków. Duże żylaki (≥ 5 mm) mogą być czynnikami ryzyka krwotoku z żylaków. Może wizualizować okołościenne naczynia krwionośne i duże naczynia, takie jak żyły śledzionowe, wrotne i nieparzyste. Wcześniejsze badania wykazały znaczny wzrost średnicy żyły nieparzystej i prędkości przepływu krwi u pacjentów z żylakami w porównaniu z osobami z grupy kontrolnej. Ocena żyły nieparzystej za pomocą EUS może dostarczyć przydatnych informacji na temat krążenia obocznego wrotno-systemowego i pomóc w określeniu skuteczności leczenia. Stwierdzono zmniejszenie przepływu w żyle nieparzystej po podaniu terlipresyny i somatostatyny, podwiązaniu opasek lub skleroterapii u pacjentów z nadciśnieniem wrotnym. EUS może przewidywać nawrót żylaków po leczeniu endoskopowym. W końcu marskość wątroby powoduje poszerzenie przewodu piersiowego oraz pogrubienie błony śluzowej i podśluzowej żołądka, co można stwierdzić za pomocą EUS.

MATERIAŁ I METODY

Projekt badania: Jest to prospektywne, obserwacyjne, nierandomizowane i proste badanie zaślepione, przeprowadzone w wyższym ośrodku akademickim.

Otoczenie: Ekwadorski Instytut Chorób Trawiennych (IECED), Omni Hospital Academic Tertiary Center. Pacjenci będą rekrutowani z oddziału gastroenterologii (IECED) od stycznia 2017 do czerwca 2017. Protokół badania i formularz zgody zostały zatwierdzone przez Instytucjonalną Komisję Rewizyjną i zostaną przeprowadzone zgodnie z deklaracją Helsińską. Od wszystkich uczestników zostanie uzyskana pisemna świadoma zgoda.

Określenie nadciśnienia wrotnego: HVPG zostanie określone pośrednio przez górną endoskopię i badanie kliniczne. HVPG ≥ 10 mm Hg określa klinicznie istotne PH (CSPH) i będzie określone przez obecność EV na UE. Z drugiej strony HVPG ≥ 12 mm Hg wskazuje na ciężkie PH i będzie stwierdzone obecnością krwawienia z żylaków w UE lub wodobrzusza oraz encefalopatii wątrobowej.

Procedura EUS: Procedura zostanie przeprowadzona w znieczuleniu ogólnym, z intubacją dotchawiczą, w ułożeniu pacjenta na plecach iw bloku endoskopowym. Wszyscy pacjenci zostaną wstępnie poddani ocenie endoskopowej górnego odcinka żołądka przy użyciu standardowej gastroskopii w celu uniknięcia przeciwwskazań oraz oceny żylaków żołądka i przełyku. Żylaki przełyku będą klasyfikowane zgodnie z konsensusem konferencji Baveno VI w następujący sposób: stopień I, żylaki spłaszczone przez insuflację; stopień II, żylaki niekonfluentne i wystające do światła mimo insuflacji; stopień III, zlewające się żylaki niespłaszczone przez insuflację. Rejestrowana będzie również obecność czerwonych znamion, czopów fibrynowych na żylakach oraz krwi w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Żylaki żołądka zostaną sklasyfikowane zgodnie z klasyfikacją Sarina i Kumara. Badanie EUS zostanie przeprowadzone przy użyciu echoendoskopów liniowych z kanałem roboczym 3,8 mm (EG 3870UTK; Pentax, Hamburg, Niemcy), podłączonych do konsoli amerykańskiej (Avius Hitachi, Tokio, Japonia). Zabiegi wykona dwóch endoskopistów (C.R.M, M.V) z doświadczeniem w EUS-elastografii. Badanie rozpocznie się od oceny lewego płata wątroby (segment wątroby bliżej przetwornika) przezżołądkowo przy użyciu konwencjonalnego trybu B. Następnie oprogramowanie elastograficzne zostanie aktywowane, a obrazy elastograficzne i B-mode zostaną wyświetlone obok siebie, przeprowadzając jakościową ocenę elastyczności tkanki wątroby w czasie rzeczywistym. Swobodny ruch końcówki endoskopu, jak również sporadyczny ruch tkanek wywołany ruchami oddechowymi lub sercowymi warunkuje boczne poślizgi docelowej tkanki. Aby tego uniknąć, po zlokalizowaniu lunety zostanie ona unieruchomiona za pomocą hamulców. Obrazy uzyskane przy zastosowaniu silnego nacisku prowadzą do błędnych pomiarów, dlatego zastosowany zostanie lekki nacisk. Pomiar zostanie uznany za prawidłowy, gdy błona śluzowa żołądka zostanie zaznaczona na czerwono. Po prawidłowym zlokalizowaniu przetwornika zostanie przeprowadzona ocena ilościowa. Do obliczenia SR zostanie ręcznie wybrany obszar A obejmujący jak najwięcej tkanki wątroby, a obszar B zostanie wybrany na czerwonej błonie śluzowej żołądka. Do pomiaru histogramu odkształcenia wybrany ROI będzie miał powierzchnię 60 mm2. Obie wartości zostaną zarejestrowane fotograficznie. Ta sama procedura zostanie powtórzona 10 razy w różnych punktach lewego płata wątroby, a na końcu zostaną obliczone średnie wartości SR i SH. Procedura będzie kontynuowana poprzez pomiar sztywności śledziony. Przetwornik zostanie umieszczony jak najbliżej śledziony. Pacjenci, u których odległość głowicy od śledziony jest większa niż 1,5 cm, zostaną wykluczeni z analizy, ale włączeni do zamiaru leczenia. Program elastograficzny zostanie uruchomiony i powtórzy się wcześniej opisana sekwencja. Wykonanych zostanie dziesięć pomiarów i obliczone zostaną średnie wartości SR i SH. Wreszcie żyła nieparzysta (AV) zostanie zeskanowana u wszystkich pacjentów i oceniona za pomocą EUS Dopplera. Będzie skanowany w odległości 20-30 cm od siekaczy głowicą EUS umieszczoną naprzeciwko tylnej ściany przełyku i na prawo od kręgosłupa. Po znalezieniu AV będzie śledzony aż do łuku. Pomiary przedsionkowo-komorowe zostaną przeprowadzone w punkcie tuż przy ogonie łuku, który uchodzi do żyły głównej górnej. Kąt naświetlania będzie mniejszy niż 60º. Zostanie zmierzona średnia prędkość (V średnia cm/s) i średnica przedsionkowo-komorowa (D) oraz obliczony zostanie wskaźnik objętości przepływu krwi przedsionkowo-komorowej (BFVI) [BFVI (cm3/s) = Vśrednia (cm/s) X D2 ( cm2)]. BFVI był używany wcześniej i stwierdzono, że koreluje z objętością przepływu krwi.

Procedura Fibroscan: U wszystkich pacjentów pomiary sztywności wątroby (LSM) zostaną ocenione za pomocą przejściowej elastografii (TE) przy użyciu FibroScan® (FS) (Echosens, Paryż, Francja). Pomiar sztywności śledziony (SSM) wymaga specjalnego oprogramowania niezatwierdzonego przez National Administration of Food, Drugs and Technology. W przypadku LSM zostanie zastosowana wcześniej opisana technika. Pacjenci będą leżeć na plecach z ramionami w maksymalnym odwiedzeniu. Sonda TE zostanie przyłożona do prawego płata wątroby, przez przestrzenie międzyżebrowe, w linii środkowej pachowej prawej, prostopadle do płaszczyzny skóry. Wyniki zostaną wyrażone w kilopaskalach (kPa). U każdego pacjenta zostanie wykonanych co najmniej 10 pomiarów LSM. Ekran FS pokaże 3 parametry, które należy wziąć pod uwagę: wskaźnik sukcesu obliczony jako liczba ważnych pomiarów podzielona przez liczbę wszystkich pomiarów, wartość mediany obliczoną jako średnia z 10 udanych pomiarów oraz rozstęp międzykwartylowy ( IQR) obliczony jako odchylenie sumy ważnych pomiarów w stosunku do wartości mediany. Zgodnie z zaleceniami producenta i wcześniejszymi dowodami, rozstęp międzykwartylowy (IQR) ≥ 30% wartości mediany i wskaźnik powodzenia ≤ 60% zostaną uznane za nieprawidłowe i pacjenci ci zostaną wykluczeni z analizy, ale włączeni do zamiaru leczenia. LSM zostanie przeprowadzone przez dwóch operatorów (H.P.L, J.O.A.), z których każdy wykona ponad 200 procedur, ślepo względem wyników EUS-E.

Analiza statystyczna: Podstawowe cechy, takie jak wiek, płeć, zostaną porównane między grupą przypadku i grupą kontrolną. Zmienne kategoryczne będą oceniane za pomocą testu chi-kwadrat lub testu Fishera, a zmienne ciągłe za pomocą testu t-Studenta lub testu Manna-Whitneya. Zależności między parametrami zostaną scharakteryzowane za pomocą współczynników korelacji Spearmana i współczynnika korelacji Pearsona. Dane elastograficzne dotyczące sztywności wątroby i śledziony zostaną wyrażone w kPa. Wszystkie zmienne ciągłe zostaną wyrażone odpowiednio jako średnia ± odchylenie standardowe lub mediana (zakres). Skuteczność diagnostyczna LSM i SSM za pomocą elastografii EUS zostanie oceniona za pomocą czułości (Se), swoistości (Sp), dodatniej wartości predykcyjnej (PPV), negatywnej wartości predykcyjnej (NPV), dokładności, ilorazu wiarygodności (LR), ilorazu szans (OR) ) z 95% przedziałami ufności (CI) i krzywymi charakterystyki działania odbiornika (ROC). Analizy wrażliwości pacjentów poddanych leczeniu NSBB przed badaniem elastograficznym będą wykonywane oddzielnie. Wartości P < 0,05 będą uważane za istotne. Cała analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przy użyciu pakietu oprogramowania SPSS v.22. (Chicago, Illinois, Stany Zjednoczone).

Ograniczenia: Ponieważ egzaminator będzie musiał wybrać najlepsze obrazy EUS-E z dynamicznej sekwencji, z pewnością faworyzowana byłaby duża stronniczość egzaminatora. Wybór ROI będzie ręczny. W przypadku pomiaru SH ROI będzie miał w każdym przypadku powierzchnię 60, natomiast dla pomiaru SR obszar A będzie musiał obejmować jak najwięcej tkanki z możliwością różnic między pomiarami. Opisano czynniki, które, zwłaszcza za pomocą współczynnika odkształcenia, mogą wpływać na wyniki obliczeń elastograficznych. Przykładami są obecność płynu (wodobrzusze, cysty, naczynia) pomiędzy głowicą a ROI, stopień ucisku przez głowicę, średnica ROI, odległość od głowicy, ruchy oddechowe i sercowe oraz doświadczenie operatora. Podjęta zostanie próba ograniczenia tych czynników, jednak nie we wszystkich przypadkach mogą one zostać całkowicie wyeliminowane. Obecność wodobrzusza świadczy o bardziej zaawansowanym stadium marskości wątroby i wysokim ryzyku EV. Jednak wodobrzusze ogranicza pomiar sztywności za pomocą elastografii i jest uważany za kryterium wykluczenia. Dlatego większość pacjentów zostanie sklasyfikowana jako A w skali Childa-Pugha.