Utilité de l'EUS-élastographie pour prédire l'hypertension portale

Plus récemment, l'utilisation du Fibroscan pour la mesure de la rigidité de la rate (SSM) est devenue particulièrement intéressante à évaluer. Des études antérieures ont démontré que la cirrhose du foie et l'HTP génèrent certaines modifications de la rate telles qu'une augmentation de la taille, du flux sanguin splénique, une hyperplasie tissulaire et une fibrose qui déterminent une augmentation de la densité de la rate et de la rigidité tissulaire qui peuvent être quantifiées par élastographie. Le SSM s'est avéré être un outil précieux pour évaluer le degré d'HTP, la présence et la gravité des VE et le risque de saignement variqueux chez les patients atteints de cirrhose. De plus, la rigidité de la rate par rapport à la rigidité du foie représente mieux les changements dynamiques survenant aux stades avancés de la cirrhose et montre des performances diagnostiques plus élevées dans la détection des varices oesophagiennes.

L'élastographie peut également être appliquée par échographie endoscopique (EUS-E). L'élastographie EUS a permis une évaluation qualitative et quantitative. L'élastographie qualitative évalue l'élasticité des tissus en mesurant le degré de déformation à l'aide d'une échelle dans l'image en mode B de 1 à 255. Cette échelle est représentée par une carte de couleurs (rouge-vert-bleu), dans laquelle les tissus durs sont représentés en bleu foncé, les tissus de dureté intermédiaire en vert, les tissus mous moyens en jaune et les tissus mous en rouge. Il existe deux options pour l'élastographie quantitative et toutes deux sont basées sur les données qualitatives de l'élastographie EUS, l'histogramme de teinte et le rapport de déformation. L'histogramme de teinte représente l'élasticité globale dans une zone sélectionnée manuellement qui est la région d'intérêt (ROI). La dureté globale est représentée par une échelle de teinte de 0 à 250, où 0 représente le plus dur et 255 le plus doux. Le rapport de déformation (SR) analyse l'image élastographique de la lésion cible par rapport aux tissus environnants. Deux zones différentes (A et B) sont sélectionnées. La zone A comprend autant de la lésion cible que possible sans inclure les tissus environnants. La zone B est sélectionnée dans une zone de référence souple (rouge) à l'extérieur de la lésion cible, de préférence la paroi intestinale. Le rapport de déformation est calculé comme le quotient de B/A.

L'EUS est également une technique qui s'est avérée utile pour évaluer les patients cirrhotiques sous de nombreux aspects. Il permet de visualiser une plus grande partie de la circulation collatérale porte et porto-systémique. Il peut être utilisé pour détecter les varices œsophagiennes et gastriques en corrélation avec la présence et la gravité d'une maladie hépatique et d'une hypertension portale. Il peut être utilisé pour mesurer la taille des varices. Les grandes varices (≥ 5 mm) peuvent être des facteurs de risque d'hémorragie variqueuse. Il peut visualiser les collatéraux paramuraux et les gros vaisseaux tels que les veines spléniques, portailes et azygos. Des études antérieures ont trouvé une augmentation significative du diamètre de la veine azygos et de la vitesse du flux sanguin chez les patients souffrant de varices par rapport aux sujets témoins. L'évaluation de la veine azygos à l'aide de l'EUS peut apporter des informations utiles sur la circulation collatérale porto-systémique et pourrait aider à déterminer l'efficacité du traitement. Il a été constaté une diminution du débit veineux azygos suite à l'administration de terlipressine et de somatostatine, de ligature élastique ou de sclérothérapie chez les patients souffrant d'hypertension portale. L'EUS peut prédire la récidive des varices après un traitement endoscopique. Enfin, la cirrhose provoque une dilatation du canal thoracique et un épaississement de la muqueuse gastrique et de la sous-muqueuse qui peut être déterminée par EUS.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Conception de l'étude : Il s'agit d'une étude prospective, observationnelle, non randomisée et en simple aveugle, réalisée dans un centre universitaire supérieur.

Cadre : Institut équatorien des maladies digestives (IECED), Centre tertiaire universitaire de l'hôpital Omni. Les patients seront recrutés au sein de l'unité de gastro-entérologie (IECED), de janvier 2017 à juin 2017. Le protocole d'étude et le formulaire de consentement ont été approuvés par le comité d'examen institutionnel et seront menés conformément à la déclaration d'Helsinki. Un consentement éclairé écrit sera obtenu de tous les participants.

Détermination de l'hypertension portale : l'HVPG sera déterminée indirectement par endoscopie haute et examen clinique. Un HVPG ≥ 10 mm Hg définit un PH cliniquement significatif (CSPH) et sera déterminé par la présence d'EV sur l'UE. En revanche, un HVPG ≥ 12 mm Hg indique une PH sévère et sera déterminé par la présence d'hémorragie variqueuse sur UE ou d'ascite et d'encéphalopathie hépatique.

La procédure EUS: La procédure sera réalisée sous anesthésie générale, avec intubation trachéale, avec le patient en décubitus dorsal et dans une salle d'endoscopie. Tous les patients seront initialement évalués par endoscopie haute à l'aide d'une gastroscopie standard afin d'éviter toute contre-indication et pour l'évaluation des varices gastro et oesophagiennes. Les varices oesophagiennes seront classées selon la conférence de consensus Baveno VI comme suit : grade I, varices aplaties par insufflation ; grade II, varices non confluentes et saillantes dans la lumière malgré l'insufflation ; grade III, varices confluentes non aplaties par l'insufflation. La présence de signes rouges, de bouchons de fibrine sur les varices et de sang dans le tractus gastro-intestinal supérieur sera également enregistrée. Les varices gastriques seront classées selon la classification de Sarin et Kumar. L'examen EUS sera effectué à l'aide d'un échoendoscope linéaire à canal de travail de 3,8 mm (EG 3870UTK ; Pentax, Hambourg, Allemagne), fixé à une console américaine (Avius Hitachi, Tokyo, Japon). Deux endoscopistes (C.R.M, M.V) ayant une expérience en EUS-élastographie effectueront les procédures. L'examen commencera par évaluer le lobe hépatique gauche (le segment hépatique le plus proche du transducteur) par voie transgastrique en utilisant le mode B conventionnel. Ensuite, le logiciel d'élastographie sera activé et les images élastographiques et en mode B seront affichées simultanément côte à côte, effectuant une évaluation qualitative en temps réel de l'élasticité du tissu hépatique. Le libre mouvement de la pointe de l'endoscope, ainsi que le mouvement sporadique des tissus induit par les mouvements respiratoires ou cardiaques, détermine le glissement latéral du tissu cible. Afin d'éviter cela, une fois la lunette localisée, elle sera fixée à l'aide des freins. Les images obtenues avec l'application d'une forte pression conduisent à de mauvaises mesures, donc une légère pression sera appliquée. La mesure sera considérée comme adéquate lorsque la muqueuse gastrique apparaît en rouge. Une fois le transducteur correctement positionné, l'évaluation quantitative sera effectuée. Pour le calcul du SR, la zone A sera sélectionnée manuellement en incluant le plus de tissu hépatique possible et la zone B sera sélectionnée sur la muqueuse gastrique rouge. Pour la mesure de l'histogramme de déformation, la ROI sélectionnée aura une surface de 60 mm2. Les deux valeurs seront enregistrées photographiquement. La même procédure sera répétée 10 fois en différents points du lobe hépatique gauche et enfin les valeurs moyennes de SR et SH seront calculées. La procédure se poursuivra en mesurant la rigidité de la rate. Le transducteur sera placé le plus près possible de la rate. Les patients dont la distance entre le transducteur et la rate est supérieure à 1,5 cm seront exclus de l'analyse, mais inclus dans l'intention de traiter. Le logiciel d'élastographie sera activé et la séquence décrite précédemment sera répétée. Dix mesures seront effectuées et les valeurs moyennes de SR et SH seront calculées. Enfin, la veine azygos (AV) sera scannée chez tous les patients et évaluée par EUS Doppler. Il sera scanné à une distance de 20-30 cm des incisives avec la sonde EUS placée à l'opposé de la paroi postérieure de l'œsophage et à droite de la colonne vertébrale. Une fois l'AV trouvé, il sera suivi jusqu'à son arc. Les mesures de l'AV seront effectuées à un point juste caudal à son arc, qui se déverse dans la veine cave supérieure. L'angle d'insonation sera inférieur à 60º. La vitesse moyenne (V moyenne cm/s) et le diamètre AV (D) seront mesurés et l'indice de volume du flux sanguin AV (BFVI) sera calculé [BFVI (cm3/s) = Vmoyen (cm/s) X D2 ( cm2)]. Le BFVI a déjà été utilisé et il s'est avéré qu'il était en corrélation avec le volume du flux sanguin.

La procédure Fibroscan : Chez tous les patients, les mesures de raideur hépatique (LSM) seront évaluées par élastographie transitoire (TE) à l'aide du FibroScan® (FS) (Echosens, Paris, France). La mesure de la rigidité de la rate (SSM) nécessite un logiciel spécial non approuvé par la National Administration of Food, Drugs and Technology. Pour le LSM, une technique décrite précédemment sera utilisée. Les patients seront en décubitus dorsal avec les bras en abduction maximale. La sonde TE sera appliquée sur le lobe droit du foie, via les espaces intercostaux, dans la ligne médiane axillaire droite et perpendiculairement au plan de la peau. Les résultats seront exprimés en kilopascals (kPa). Au moins 10 valeurs LSM seront effectuées sur chaque patient. L'écran FS affichera 3 paramètres qui doivent être pris en compte : le taux de réussite calculé comme le nombre de mesures valides divisé par le nombre de mesures totales, la valeur médiane calculée comme la valeur moyenne des 10 mesures réussies et l'intervalle interquartile ( IQR) calculé comme l'écart du total des mesures valides par rapport à la valeur médiane. Selon les recommandations du fabricant et les preuves antérieures, un intervalle interquartile (IQR) ≥ 30 % de la valeur médiane et un taux de réussite ≤ 60 % seront considérés comme incorrects et ces patients seront exclus de l'analyse mais inclus dans l'intention de traiter. Le LSM sera réalisé par deux opérateurs (H.P.L, J.O.A.), avec plus de 200 procédures réalisées chacun, à l'aveugle des résultats de l'EUS-E.

Analyse statistique : les caractéristiques de base telles que l'âge et le sexe seront comparées entre le groupe de cas et le groupe de contrôle. Les variables catégorielles seront évaluées à l'aide du test du chi carré ou du test de Fisher et les variables continues avec le test t de Student ou le test de Mann-Whitney. Les relations entre les paramètres seront caractérisées à l'aide des coefficients de corrélation de Spearman et du coefficient de corrélation de Pearson. Les données élastographiques de rigidité du foie et de la rate seront exprimées en kPa. Toutes les variables continues seront exprimées en moyenne ± écart-type ou médiane (intervalle) selon le cas. Les performances diagnostiques du LSM et du SSM par élastographie EUS seront évaluées à l'aide de la sensibilité (Se), de la spécificité (Sp), de la valeur prédictive positive (PPV), de la valeur prédictive négative (NPV), de la précision, du rapport de vraisemblance (LR), des rapports de cotes (OR ) avec un intervalle de confiance (IC) à 95 % et des courbes de caractéristique de fonctionnement du récepteur (ROC). Les analyses de sensibilité des patients sous traitement NSBB avant l'examen élastographique seront effectuées séparément. Les valeurs de P < 0,05 seront considérées comme significatives. Toutes les analyses statistiques seront effectuées à l'aide de la suite logicielle SPSS v.22. (Chicago, Illinois, États-Unis).

Limitations : Étant donné que l'examinateur devra choisir les meilleures images EUS-E à partir d'une séquence dynamique, un biais d'examinateur élevé pourrait certainement être favorisé. La sélection du retour sur investissement se fera manuellement. En cas de mesure SH, la ROI aura dans tous les cas une surface de 60, mais pour la mesure SR de la zone A devra inclure le plus de tissu possible avec la possibilité de différences entre les mesures. Certains facteurs ont été décrits, notamment avec l'utilisation du rapport de déformation, qui peuvent influencer les résultats des calculs d'élastographie. Des exemples sont la présence de liquide (ascite, kystes, vaisseaux) entre le transducteur et la ROI, le degré de compression par le transducteur, le diamètre de la ROI, la distance avec le transducteur, les mouvements respiratoires et cardiaques et l'expérience de l'opérateur. Une tentative de réduction de ces facteurs sera appliquée, mais ils peuvent ne pas être complètement éliminés dans tous les cas. La présence d'ascite représente un stade plus avancé de cirrhose du foie et un risque élevé d'EV. Cependant, l'ascite limite la mesure de raideur par élastographie et constitue un critère d'exclusion. Par conséquent, la plupart des patients seront classés en score de Child-Pugh A.