Nützlichkeit der EUS-Elastographie zur Vorhersage von portaler Hypertonie

In jüngerer Zeit ist die Verwendung von Fibroscan für die Milzsteifigkeitsmessung (SSM) besonders attraktiv geworden, um sie zu bewerten. Frühere Studien haben gezeigt, dass Leberzirrhose und PH einige Veränderungen in der Milz hervorrufen, wie z. B. eine Größenzunahme, Milzdurchblutung, Gewebehyperplasie und Fibrose, die eine Zunahme der Milzdichte und Gewebesteifigkeit bewirken, die durch Elastographie quantifiziert werden kann. Der SSM erwies sich als wertvolles Instrument zur Beurteilung des Grades der PH, des Vorhandenseins und der Schwere von EVs und des Risikos einer Varizenblutung bei Patienten mit Zirrhose. Darüber hinaus repräsentiert die Milzsteifheit im Vergleich zur Lebersteifigkeit besser die dynamischen Veränderungen, die in den fortgeschrittenen Stadien der Zirrhose auftreten, und zeigt eine höhere diagnostische Leistung beim Nachweis von Ösophagusvarizen.

Die Elastographie kann auch mittels endoskopischem Ultraschall (EUS-E) durchgeführt werden. Die EUS-Elastographie erlaubte eine qualitative und quantitative Auswertung. Die qualitative Elastographie bewertet die Gewebeelastizität, indem sie den Verformungsgrad anhand einer Skala im B-Modus-Bild von 1 bis 255 misst. Diese Skala wird durch eine Farbkarte (rot-grün-blau) dargestellt, wobei hartes Gewebe in dunkelblau, Gewebe mit mittlerer Härte in grün, mittelweiches Gewebe in gelb und weiches Gewebe in rot dargestellt ist. Es gibt zwei Optionen für die quantitative Elastographie und beide basieren auf den qualitativen EUS-Elastographiedaten, dem Farbtonhistogramm und dem Dehnungsverhältnis. Das Farbtonhistogramm stellt die Gesamtelastizität innerhalb eines manuell ausgewählten Bereichs dar, der den interessierenden Bereich (ROI) darstellt. Die globale Härte wird durch eine Farbtonskala von 0 bis 250 dargestellt, wobei 0 für die härteste und 255 für die weichste steht. Das Dehnungsverhältnis (SR) analysiert das elastographische Bild der Zielläsion in Bezug auf das umgebende Gewebe. Es werden zwei verschiedene Bereiche (A und B) ausgewählt. Bereich A umfasst so viel wie möglich von der Zielläsion, ohne das umgebende Gewebe einzuschließen. Bereich B wird innerhalb eines weichen (roten) Referenzbereichs außerhalb der Zielläsion ausgewählt, vorzugsweise der Darmwand. Das Dehnungsverhältnis wird als Quotient von B/A berechnet.

EUS ist auch eine Technik, die sich in vielerlei Hinsicht als nützlich erwiesen hat, um Zirrhosepatienten zu beurteilen. Es ermöglicht die Visualisierung eines größeren Teils des portalen und portosystemischen Kollateralkreislaufs. Es kann verwendet werden, um Ösophagus- und Magenvarizen zu erkennen, die mit dem Vorhandensein und der Schwere einer Lebererkrankung und portaler Hypertonie korrelieren. Es kann verwendet werden, um die Varizengröße zu messen. Große Varizen (≥ 5 mm) können Risikofaktoren für Varizenblutungen sein. Es kann paramurale Kollateralen und große Gefäße wie Milz-, Pfortader- und Azygosvenen darstellen. Frühere Studien haben eine signifikante Zunahme des Azygos-Venendurchmessers und der Blutflussgeschwindigkeit bei Patienten mit Varizen im Vergleich zu Kontrollpersonen festgestellt. Die Beurteilung der Vena azygos mittels EUS kann nützliche Informationen über den portosystemischen Kollateralkreislauf liefern und könnte helfen, die Wirksamkeit der Behandlung zu bestimmen. Bei Patienten mit portaler Hypertonie wurde nach der Gabe von Terlipressin und Somatostatin, der Bandligatur oder der Sklerotherapie eine Abnahme des Azygos-Venenflusses festgestellt. EUS kann Varizenrezidiv nach endoskopischer Therapie vorhersagen. Schließlich verursacht Zirrhose eine Dilatation des Ductus thoracicus und eine Verdickung der Magenschleimhaut und der Submukosa, die durch EUS bestimmt werden können.

MATERIAL UND METHODEN

Studiendesign: Dies ist eine prospektive, beobachtende, nicht randomisierte und einfache Blindstudie, die in einem tertiären akademischen Zentrum durchgeführt wird.

Rahmen: Ecuadorian Institute of Digestive Disease (IECED), Omni Hospital Academic Tertiary Center. Die Patienten werden von Januar 2017 bis Juni 2017 von der Abteilung für Gastroenterologie (IECED) rekrutiert. Das Studienprotokoll und die Einverständniserklärung wurden vom Institutional Review Board genehmigt und werden gemäß der Deklaration von Helsinki durchgeführt. Von allen Teilnehmern wird eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.

Bestimmung der Portalhypertonie: Der HVPG wird indirekt durch obere Endoskopie und klinische Untersuchung bestimmt. Ein HVPG ≥ 10 mm Hg definiert einen klinisch signifikanten PH (CSPH) und wird durch das Vorhandensein von EV auf UE bestimmt. Andererseits weist ein HVPG ≥ 12 mm Hg auf eine schwere PH hin und wird durch das Vorhandensein einer Varizenblutung bei UE oder Aszites und hepatischer Enzephalopathie bestimmt.

Das EUS-Verfahren: Das Verfahren wird unter Vollnarkose, mit trachealer Intubation, mit dem Patienten in Rückenlage und in einer Endoskopie-Suite durchgeführt. Alle Patienten werden zunächst durch eine obere Endoskopie unter Verwendung einer Standard-Gastroskopie untersucht, um Kontraindikationen zu vermeiden und um Magen- und Ösophagusvarizen zu beurteilen. Ösophagusvarizen werden gemäß der Baveno-VI-Konsensuskonferenz wie folgt eingestuft: Grad I, durch Insufflation abgeflachte Varizen; Grad II, Varizen nicht konfluierend und trotz Insufflation ins Lumen ragend; Grad III, konfluente Varizen, die nicht durch Insufflation abgeflacht sind. Das Vorhandensein von roten Anzeichen, Fibrinpfropfen an den Varizen und Blut im oberen Gastrointestinaltrakt wird ebenfalls aufgezeichnet. Magenvarizen werden nach der Klassifikation von Sarin und Kumar klassifiziert. Die EUS-Untersuchung wird mit einem linearen 3,8-mm-Arbeitskanal-Echoendoskop (EG 3870UTK; Pentax, Hamburg, Deutschland) durchgeführt, das an eine US-Konsole (Avius Hitachi, Tokio, Japan) angeschlossen ist. Zwei Endoskopiker (C.R.M, M.V) mit Erfahrung in der EUS-Elastographie werden die Eingriffe durchführen. Die Untersuchung beginnt mit der Beurteilung des linken Leberlappens (das näher am Schallkopf liegende Lebersegment) transgastral im konventionellen B-Modus. Dann wird die Elastographie-Software aktiviert und die elastographischen und B-Modus-Bilder werden gleichzeitig nebeneinander angezeigt, wodurch eine qualitative Echtzeitbewertung der Elastizität des Lebergewebes durchgeführt wird. Die freie Bewegung der Endoskopspitze sowie sporadische Bewegungen des Gewebes, die durch Atem- oder Herzbewegungen hervorgerufen werden, bestimmen das seitliche Verrutschen des Zielgewebes. Um dies zu vermeiden, wird das Zielfernrohr nach dem Auffinden mit den Bremsen fixiert. Bilder, die mit starkem Druck aufgenommen wurden, führen zu falschen Messungen, sodass leichter Druck ausgeübt wird. Die Messung gilt als ausreichend, wenn die Magenschleimhaut rot dargestellt wird. Sobald der Transducer korrekt positioniert ist, wird die quantitative Bewertung durchgeführt. Für die SR-Berechnung wird der Bereich A manuell ausgewählt, der so viel Lebergewebe wie möglich enthält, und der Bereich B wird auf der roten Magenschleimhaut ausgewählt. Für die Dehnungshistogrammmessung hat der ausgewählte ROI eine Fläche von 60 mm2. Beide Werte werden fotografisch festgehalten. Das gleiche Verfahren wird 10 Mal an verschiedenen Stellen des linken Leberlappens wiederholt und schließlich werden die mittleren SR- und SH-Werte berechnet. Das Verfahren wird fortgesetzt, indem die Milzsteifigkeit gemessen wird. Der Schallkopf wird so nah wie möglich an der Milz platziert. Patienten, bei denen der Abstand zwischen Schallkopf und Milz mehr als 1,5 cm beträgt, werden von der Analyse ausgeschlossen, aber in die Behandlungsabsicht aufgenommen. Die Elastographie-Software wird aktiviert und der zuvor beschriebene Ablauf wird wiederholt. Es werden zehn Messungen durchgeführt und die mittleren SR- und SH-Werte berechnet. Abschließend wird bei allen Patienten die V. azygos (AV) gescannt und mittels EUS-Doppler ausgewertet. Es wird in einem Abstand von 20-30 cm von den Schneidezähnen gescannt, wobei die EUS-Sonde gegenüber der hinteren Wand der Speiseröhre und rechts von der Wirbelsäule platziert wird. Nachdem das AV gefunden wurde, wird es bis zu seinem Bogen verfolgt. Messungen des AV werden an einem Punkt direkt kaudal seines Bogens durchgeführt, der in die obere Hohlvene mündet. Der Einschallwinkel beträgt weniger als 60º. Die mittlere Geschwindigkeit (Vmittel cm/s) und der AV-Durchmesser (D) werden gemessen und der AV-Blutflussvolumenindex (BFVI) wird berechnet [BFVI (cm3 /s) = Vmittel (cm/s) X D2 ( cm2)]. Der BFVI wurde bereits früher verwendet und es wurde festgestellt, dass er mit dem Blutflussvolumen korreliert.

Das Fibroscan-Verfahren: Bei allen Patienten werden die Lebersteifigkeitsmessungen (LSM) durch transiente Elastographie (TE) mit dem FibroScan® (FS) (Echosens, Paris, Frankreich) bewertet. Die Messung der Milzsteifigkeit (SSM) erfordert eine spezielle Software, die nicht von der National Administration of Food, Drugs and Technology zugelassen ist. Für das LSM wird eine zuvor beschriebene Technik verwendet. Die Patienten befinden sich in Rückenlage mit maximal abduzierten Armen. Die TE-Sonde wird am rechten Leberlappen über die Interkostalräume in der rechten axillären Mittellinie und senkrecht zur Hautebene angebracht. Die Ergebnisse werden in Kilopascal (kPa) ausgedrückt. Bei jedem Patienten werden mindestens 10 LSM-Werte durchgeführt. Auf dem FS-Bildschirm werden 3 Parameter angezeigt, die berücksichtigt werden müssen: die Erfolgsrate, berechnet als Anzahl gültiger Messungen dividiert durch die Anzahl der Gesamtmessungen, der Medianwert, berechnet als Durchschnittswert der 10 erfolgreichen Messungen, und der Interquartilabstand ( IQR) berechnet als Abweichung der Summe gültiger Messwerte vom Medianwert. Gemäß den Empfehlungen des Herstellers und früheren Nachweisen werden ein Interquartilbereich (IQR) ≥ 30 % des Medianwerts und eine Erfolgsrate ≤ 60 % als falsch angesehen und diese Patienten werden aus der Analyse ausgeschlossen, aber in die Behandlungsabsicht aufgenommen. LSM wird von zwei Bedienern (H.P.L, J.O.A.) durchgeführt, wobei jeweils mehr als 200 Verfahren durchgeführt werden, blind zu den EUS-E-Ergebnissen.

Statistische Analyse: Ausgangsmerkmale wie Alter und Geschlecht werden zwischen Fall- und Kontrollgruppe verglichen. Kategoriale Variablen werden mit dem Chi-Quadrat- oder Fisher-Test und fortlaufende Variablen mit dem Student-t-Test oder dem Mann-Whitney-Test bewertet. Die Beziehungen zwischen den Parametern werden mit den Korrelationskoeffizienten nach Spearman und dem Korrelationskoeffizienten nach Pearson charakterisiert. Die elastographischen Daten der Leber- und Milzsteifheit werden in kPa ausgedrückt. Alle kontinuierlichen Variablen werden je nach Bedarf als Mittelwert ± Standardabweichung oder Median (Bereich) ausgedrückt. Die diagnostische Leistung von LSM und SSM durch EUS-Elastographie wird anhand von Sensitivität (Se), Spezifität (Sp), positivem Vorhersagewert (PPV), negativem Vorhersagewert (NPV), Genauigkeit, Wahrscheinlichkeitsverhältnis (LR), Odds Ratios (OR) bewertet ) mit 95 % Konfidenzintervallen (CI) und Receiver-Operating-Characteristic (ROC)-Kurven. Sensitivitätsanalysen von Patienten unter NSBB-Behandlung vor Elastographie-Untersuchung werden separat durchgeführt. Werte von P < 0,05 werden als signifikant betrachtet. Die gesamte statistische Analyse wird mit der SPSS Software Suite v.22 durchgeführt. (Chicago, Illinois, USA).

Einschränkungen: Da der Untersucher die besten EUS-E-Bilder aus einer dynamischen Sequenz auswählen muss, könnte ein hoher Untersucherbias sicherlich begünstigt werden. Die Auswahl des ROI erfolgt manuell. Bei der SH-Messung hat der ROI in jedem Fall eine 60°-Fläche, aber bei der SR-Messung muss der Bereich A so viel Gewebe wie möglich mit der Möglichkeit von Unterschieden zwischen den Messungen umfassen. Es gibt Faktoren, die beschrieben wurden, insbesondere bei der Verwendung des Dehnungsverhältnisses, die die Ergebnisse der Elastographie-Berechnungen beeinflussen können. Beispiele sind das Vorhandensein von Flüssigkeit (Aszites, Zysten, Gefäße) zwischen dem Schallkopf und dem ROI, der Grad der Kompression durch den Schallkopf, der ROI-Durchmesser, der Abstand zum Schallkopf, Atem- und Herzbewegungen und die Erfahrung des Bedieners. Es wird versucht, diese Faktoren zu reduzieren, sie können jedoch möglicherweise nicht in allen Fällen vollständig eliminiert werden. Das Vorhandensein von Aszites stellt ein fortgeschritteneres Stadium der Leberzirrhose und ein hohes Risiko für EV dar. Der Aszites schränkt jedoch die Steifheitsmessung durch Elastographie ein und gilt als Ausschlusskriterium. Daher werden die meisten Patienten als Child-Pugh-Score A eingestuft.