Utilidad de la EUS-elastografía para predecir la hipertensión portal

Más recientemente, el uso de Fibroscan para la medición de la rigidez del bazo (SSM) se ha vuelto particularmente atractivo para evaluar. Estudios previos han demostrado que la cirrosis hepática y la HP generan algunas modificaciones en el bazo como un aumento de tamaño, flujo sanguíneo esplénico, hiperplasia tisular y fibrosis que determinan un aumento en la densidad del bazo y rigidez tisular que puede ser cuantificada por elastografía. Se encontró que el SSM es una herramienta valiosa para evaluar el grado de HP, la presencia y la gravedad de las EV y el riesgo de hemorragia por várices en pacientes con cirrosis. Además, la rigidez del bazo en comparación con la rigidez del hígado representa mejor los cambios dinámicos que ocurren en las etapas avanzadas de la cirrosis y muestra un mayor rendimiento diagnóstico en la detección de várices esofágicas.

La elastografía también se puede aplicar mediante ultrasonido endoscópico (EUS-E). La elastografía EUS permitió la evaluación cualitativa y cuantitativa. La elastografía cualitativa evalúa la elasticidad del tejido midiendo el grado de deformación utilizando una escala en la imagen en modo B de 1 a 255. Esta escala está representada por un mapa de colores (rojo-verde-azul), donde el tejido duro se muestra en azul oscuro, el tejido con dureza intermedia en verde, el tejido blando medio en amarillo y el tejido blando en rojo. Hay dos opciones para la elastografía cuantitativa y ambas se basan en los datos cualitativos de la elastografía EUS, el histograma de tono y la relación de deformación. El histograma de tono representa la elasticidad general dentro de un área seleccionada manualmente que es la región de interés (ROI). La dureza global se representa mediante una escala de tonos de 0 a 250, donde 0 representa la más dura y 255 la más blanda. La relación de deformación (SR) analiza la imagen elastográfica de la lesión objetivo en relación con los tejidos circundantes. Se seleccionan dos áreas diferentes (A y B). El área A incluye la mayor parte posible de la lesión diana sin incluir los tejidos circundantes. El área B se selecciona dentro de un área de referencia suave (roja) fuera de la lesión objetivo, preferiblemente la pared intestinal. La relación de deformación se calcula como el cociente de B/A.

La USE también es una técnica que ha demostrado ser útil para evaluar a los pacientes cirróticos en muchos aspectos. Permite la visualización de una mayor parte de la circulación colateral portal y portosistémica. Se puede utilizar para detectar várices esofágicas y gástricas que se correlacionan con la presencia y la gravedad de la enfermedad hepática y la hipertensión portal. Se puede utilizar para medir el tamaño de las várices. Las varices grandes (≥ 5 mm) pueden ser factores de riesgo de hemorragia por varices. Puede visualizar colaterales paramurales y grandes vasos como las venas esplénica, porta y ácigos. Estudios previos han encontrado un aumento significativo en el diámetro de la vena ácigos y la velocidad del flujo sanguíneo en pacientes con várices en comparación con sujetos de control. La evaluación de la vena ácigos mediante USE puede aportar información útil sobre la circulación colateral portosistémica y podría ayudar a determinar la eficacia del tratamiento. Se ha encontrado una disminución del flujo de la vena ácigos tras la administración de terlipresina y somatostatina, ligadura con bandas o escleroterapia en pacientes con hipertensión portal. EUS puede predecir la recurrencia de várices después de la terapia endoscópica. Finalmente, la cirrosis provoca dilatación del conducto torácico y engrosamiento de la mucosa y submucosa gástrica que puede determinarse mediante USE.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño del estudio: Se trata de un estudio prospectivo, observacional, no aleatorizado y ciego simple, realizado en un Centro Académico Terciario.

Sede: Instituto Ecuatoriano de Enfermedades Digestivas (IECED), Centro Terciario Académico Omni Hospital. Los pacientes serán reclutados de la unidad de gastroenterología (IECED), desde enero de 2017 hasta junio de 2017. El protocolo del estudio y el formulario de consentimiento han sido aprobados por la Junta de Revisión Institucional y se llevarán a cabo de acuerdo con la declaración de Helsinki. Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de todos los participantes.

Determinación de Hipertensión Portal: El GPVH se determinará indirectamente mediante endoscopia digestiva alta y examen clínico. Un GPVH ≥ 10 mm Hg define una HP clínicamente significativa (CSPH) y estará determinada por la presencia de EV en UE. Por otro lado, un GPVH ≥ 12 mm Hg indica una HP severa y estará determinado por la presencia de sangrado varicoso en UE o ascitis y encefalopatía hepática.

El procedimiento EUS: El procedimiento se realizará bajo anestesia general, con intubación traqueal, con el paciente en posición supina y en una sala de endoscopia. Todos los pacientes serán evaluados inicialmente por endoscopia digestiva alta utilizando una gastroscopia estándar para evitar cualquier contraindicación y para la evaluación de gastro y várices esofágicas. Las várices esofágicas se clasificarán según la conferencia de consenso de Baveno VI de la siguiente manera: grado I, várices aplanadas por insuflación; grado II, várices no confluentes y que sobresalen en la luz a pesar de la insuflación; grado III, várices confluentes no aplanadas por insuflación. También se registrará la presencia de signos rojos, tapones de fibrina en las várices y sangre en el tracto gastrointestinal superior. Las várices gástricas se clasificarán según la clasificación de Sarin y Kumar. El examen EUS se realizará utilizando un ecoendoscopio de matriz lineal de canal de trabajo de 3,8 mm (EG 3870UTK; Pentax, Hamburgo, Alemania), conectado a una consola de EE. UU. (Avius Hitachi, Tokio, Japón). Dos endoscopistas (C.R.M, M.V) con experiencia en USE-elastografía realizarán los procedimientos. El examen comenzará con la evaluación transgástrica del lóbulo hepático izquierdo (el segmento hepático más cercano al transductor) usando el modo B convencional. Luego se activará el software de elastografía y las imágenes elastográficas y de modo B se mostrarán simultáneamente una al lado de la otra, realizando una evaluación cualitativa en tiempo real de la elasticidad del tejido hepático. El libre movimiento de la punta del endoscopio, así como el movimiento esporádico de los tejidos inducido por los movimientos respiratorios o cardíacos, determina el deslizamiento lateral del tejido objetivo. Para evitarlo, una vez localizado el visor se fijará mediante los frenos. Las imágenes obtenidas con la aplicación de una fuerte presión dan lugar a medidas erróneas, por lo que se aplicará una ligera presión. La medida se considerará adecuada cuando la mucosa gástrica se muestre roja. Una vez que el transductor esté correctamente ubicado, se realizará la evaluación cuantitativa. Para el cálculo de SR, el área A se seleccionará manualmente incluyendo la mayor cantidad de tejido hepático posible y el área B se seleccionará en la mucosa gástrica roja. Para la medición del histograma de deformación, la ROI seleccionada tendrá una superficie de 60 mm2. Ambos valores serán registrados fotográficamente. Se repetirá el mismo procedimiento 10 veces en diferentes puntos del lóbulo hepático izquierdo y finalmente se calcularán los valores medios de SR y SH. El procedimiento continuará midiendo la rigidez del bazo. El transductor se colocará lo más cerca posible del bazo. Los pacientes en los que la distancia entre el transductor y el bazo sea superior a 1,5 cm serán excluidos del análisis, pero incluidos en la intención de tratar. Se activará el software de elastografía y se repetirá la secuencia descrita anteriormente. Se realizarán diez mediciones y se calcularán los valores medios de SR y SH. Finalmente, se escaneará la vena ácigos (AV) en todos los pacientes y se evaluará mediante EUS Doppler. Se escaneará a una distancia de 20-30 cm de los incisivos con la sonda EUS colocada frente a la pared posterior del esófago ya la derecha de la columna vertebral. Una vez encontrada la AV se seguirá hasta su arco. Las mediciones de la AV se realizarán en un punto justo caudal a su arco, que desemboca en la vena cava superior. El ángulo de insonación será inferior a 60º. Se medirá la velocidad media (V media cm/s) y el diámetro AV (D) y se calculará el índice de volumen de flujo sanguíneo AV (BFVI) [BFVI (cm3/s) = Vmedia (cm/s) X D2 ( cm2)]. El BFVI se ha utilizado antes y se ha encontrado que se correlaciona con el volumen del flujo sanguíneo.

El procedimiento Fibroscan: En todos los pacientes, las mediciones de rigidez hepática (LSM) se evaluarán mediante elastografía transitoria (TE) utilizando el FibroScan® (FS) (Echosens, París, Francia). La medición de la rigidez del bazo (SSM) requiere un software especial no aprobado por la Administración Nacional de Alimentos, Medicamentos y Tecnología. Para el LSM se utilizará una técnica descrita anteriormente. Los pacientes estarán en posición supina con los brazos en máxima abducción. La sonda TE se aplicará en el lóbulo hepático derecho, a través de los espacios intercostales, en la línea media axilar derecha y perpendicular al plano de la piel. Los resultados se expresarán en kilopascales (kPa). Se realizarán al menos 10 valores de LSM en cada paciente. La pantalla de FS mostrará 3 parámetros que deben tenerse en cuenta: la tasa de éxito calculada como el número de mediciones válidas dividido por el número de mediciones totales, el valor de la mediana calculado como el valor promedio de las 10 mediciones exitosas y el rango intercuartílico ( IQR) calculado como la desviación del total de medidas válidas con respecto al valor de la mediana. De acuerdo con las recomendaciones del fabricante y la evidencia previa, un rango intercuartílico (RIC) ≥ 30 % del valor de la mediana y una tasa de éxito ≤ 60 % se considerarán incorrectos y estos pacientes serán excluidos del análisis pero incluidos en la intención de tratar. La LSM será realizada por dos operadores (H.P.L, J.O.A.), con más de 200 procedimientos realizados cada uno, a ciegas de los resultados de la EUS-E.

Análisis estadístico: Se compararán las características de referencia como la edad y el sexo entre el grupo de casos y el de control. Las variables categóricas se evaluarán mediante la prueba de Chi-cuadrado o Fisher y las variables continuas con la prueba de la t de Student o la prueba de Mann-Whitney. Las relaciones entre los parámetros se caracterizarán utilizando los coeficientes de correlación de Spearman y el coeficiente de correlación de Pearson. Los datos elastográficos de rigidez del hígado y el bazo se expresarán en kPa. Todas las variables continuas se expresarán en media ± desviación estándar o mediana (rango), según corresponda. El rendimiento diagnóstico de LSM y SSM mediante elastografía EUS se evaluará mediante la sensibilidad (Se), la especificidad (Sp), el valor predictivo positivo (PPV), el valor predictivo negativo (NPV), la precisión, la razón de probabilidad (LR), las razones de probabilidades (OR ) con intervalos de confianza (IC) del 95 % y curvas características operativas del receptor (ROC). Los análisis de sensibilidad de los pacientes en tratamiento con NSBB previo al examen de elastografía se realizarán por separado. Los valores de P < 0,05 se considerarán significativos. Todos los análisis estadísticos se realizarán utilizando el paquete de software SPSS v.22. (Chicago, IL, EE. UU.).

Limitaciones: dado que el examinador tendrá que elegir las mejores imágenes de EUS-E de una secuencia dinámica, ciertamente se podría favorecer un alto sesgo del examinador. La selección del ROI será manual. En caso de medida SH, el ROI tendrá en todos los casos una superficie de 60, pero para medida SR del área A habrá que incluir el mayor tejido posible con posibilidad de diferencias entre medidas. Hay factores que se han descrito, especialmente con el uso de la relación de deformación que pueden influir en los resultados de los cálculos de elastografía. Algunos ejemplos son la presencia de líquido (ascitis, quistes, vasos) entre el transductor y el ROI, el grado de compresión del transductor, el diámetro del ROI, la distancia con el transductor, los movimientos respiratorios y cardíacos y la experiencia del operador. Se intentará reducir estos factores, sin embargo, es posible que no se eliminen por completo en todos los casos. La presencia de ascitis representa una etapa más avanzada de cirrosis hepática y un alto riesgo de EV. Sin embargo, la ascitis limita la medición de la rigidez por elastografía y se considera un criterio de exclusión. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes serán clasificados como Child-Pugh score A.