Bruk av EUS-elastografi for å forutsi portalhypertensjon

Nylig har bruken av Fibroscan for måling av miltstivhet (SSM) blitt spesielt attraktivt å vurdere. Tidligere studier har vist at levercirrhose og PH genererer noen modifikasjoner i milten som en økning i størrelse, miltblodstrøm, vevshyperplasi og fibrose som bestemmer en økning i miltens tetthet og vevsstivhet som kan kvantifiseres ved elastografi. SSM ble funnet å være et verdifullt verktøy for å vurdere graden av PH, tilstedeværelsen og alvorlighetsgraden av EV og risikoen for variceal blødning blant pasienter med skrumplever. Miltstivhet sammenlignet med leverstivhet representerer dessuten bedre de dynamiske endringene som skjer i de avanserte stadiene av skrumplever og viser høyere diagnostisk ytelse ved å oppdage esophageal varicer.

Elastografi kan også påføres ved endoskopisk ultralyd (EUS-E). EUS-elastografien tillot kvalitativ og kvantitativ evaluering. Kvalitativ elastografi evaluerer vevets elastisitet ved å måle graden av deformasjon ved å bruke en skala i B-modusbildet fra 1 til 255. Denne skalaen er representert av et fargekart (rød-grønn-blå), der hardt vev vises i mørkeblått, vev med middels hardhet i grønt, middels bløtt vev i gult og bløtt vev i rødt. Det er to alternativer for kvantitativ elastografi, og begge er basert på de kvalitative EUS-elastografidataene, fargetonehistogrammet og tøyningsforholdet. Fargehistogrammet representerer den totale elastisiteten innenfor et manuelt valgt område som er området av interesse (ROI). Den globale hardheten representeres av en fargeskala fra 0 til 250, der 0 representerer den hardeste og 255 er den mykeste. Strain ratio (SR) analyserer det elastografiske bildet av mållesjonen i forhold til omkringliggende vev. To forskjellige områder (A og B) er valgt. Område A inkluderer så mye av mållesjonen som mulig uten å inkludere det omkringliggende vevet. Område B velges innenfor et mykt (rødt) referanseområde utenfor mållesjonen, fortrinnsvis tarmveggen. Tøyningsforholdet beregnes som kvotienten av B/A.

EUS er også en teknikk som har vist seg å være nyttig for å evaluere cirrhotiske pasienter i mange aspekter. Det tillater visualisering av en større del av portalen og portosystemisk sirkulasjon. Den kan brukes til å oppdage esophageal og gastriske varicer som korrelerer med tilstedeværelsen og alvorlighetsgraden av leversykdom og portal hypertensjon. Den kan brukes til å måle varicestørrelse. Store varicer (≥ 5 mm) kan være risikofaktorer for variceal blødning. Den kan visualisere paramurale kollateraler og store kar som milt-, portal- og azygosvener. Tidligere studier har funnet en signifikant økning i azygos venediameter og blodstrømningshastighet hos pasienter med varicer sammenlignet med kontrollpersoner. Evalueringen av azygos-venen ved bruk av EUS kan gi nyttig informasjon om den portosystemiske sirkulasjonen og kan bidra til å bestemme behandlingens effekt. Det er funnet en reduksjon i azygos-venestrømmen etter administrering av terlipressin og somatostatin, båndligering eller skleroterapi hos pasienter med portal hypertensjon. EUS kan forutsi variceal tilbakefall etter endoskopisk behandling. Til slutt forårsaker skrumplever utvidelse av thoraxkanalen og fortykkelse av mageslimhinnen og submucosa som kan bestemmes av EUS.

MATERIALER OG METODER

Studiedesign: Dette er en prospektiv, observasjonsmessig, ikke-randomisert og enkel blind studie, utført i et tertiært akademisk senter.

Innstilling: Ecuadorian Institute of Digestive Disease (IECED), Omni Hospital Academic Tertiary Center. Pasienter vil bli rekruttert fra gastroenterologisk enhet (IECED), fra januar 2017 til juni 2017. Studieprotokollen og samtykkeskjemaet er godkjent av Institutional Review Board og vil bli utført i henhold til Helsinki-erklæringen. Skriftlig informert samtykke vil bli innhentet fra alle deltakere.

Portal hypertensjonsbestemmelse: HVPG bestemmes indirekte ved øvre endoskopi og klinisk undersøkelse. En HVPG ≥ 10 mm Hg definerer en klinisk signifikant PH (CSPH) og vil bli bestemt av tilstedeværelsen av EV på UE. På den annen side indikerer en HVPG ≥ 12 mm Hg en alvorlig PH og vil bli bestemt av tilstedeværelsen av variceal blødning på UE eller ascites og hepatisk encefalopati.

EUS-prosedyren: Prosedyren vil bli utført under generell anestesi, med trakeal intubasjon, med pasienten i ryggleie og i en endoskopisuite. Alle pasienter vil først bli evaluert ved øvre endoskopi ved bruk av en standard gastroskopi for å unngå kontraindikasjoner og for vurdering av gastro- og esophageal varicer. Esofagusvaricer vil bli gradert i henhold til Baveno VI-konsensuskonferansen som følger: grad I, varicer flatet ut av insufflasjon; grad II, varicer ikke-sammenflytende og utstikkende i lumen til tross for insufflasjon; grad III, konfluente varicer ikke flatet ut av insufflasjon. Tilstedeværelse av røde tegn, fibrinplugger på varicene og blod i den øvre mage-tarmkanalen vil også bli registrert. Gastriske varicer vil bli klassifisert i henhold til klassifiseringen av Sarin og Kumar. EUS-eksamenen vil bli utført ved bruk av et 3,8 mm arbeidskanal lineært-array ekkoendoskop (EG 3870UTK; Pentax, Hamburg, Tyskland), festet til en amerikansk konsoll (Avius Hitachi, Tokyo, Japan). To endoskopister (C.R.M, M.V) med erfaring innen EUS-elastografi vil utføre prosedyrene. Undersøkelsen vil starte med å evaluere venstre leverlapp (det nærmere leversegmentet til transduseren) transgastrisk ved bruk av den konvensjonelle B-modusen. Deretter vil elastografiprogramvaren aktiveres og de elastografiske og B-modusbildene vises samtidig side ved side, og utfører en kvalitativ sanntidsevaluering av levervevets elastisitet. Den frie bevegelsen av endoskopspissen, samt sporadisk bevegelse av vevet indusert av respirasjons- eller hjertebevegelser, bestemmer sideveis glidning av målvevet. For å unngå det, når siktet er lokalisert, vil det bli fikset ved hjelp av bremsene. Bilder tatt med påføring av sterkt trykk fører til feil tiltak, så lett trykk vil bli brukt. Målingen vil anses som tilstrekkelig når mageslimhinnen vises rødt. Når transduseren er riktig plassert, vil den kvantitative evalueringen bli utført. For SR-beregningen vil området A velges manuelt, inkludert så mye levervev som mulig, og området B velges på den røde mageslimhinnen. For belastningshistogrammålingen vil den valgte ROI ha en overflate på 60 mm2. Begge verdiene vil bli fotografisk registrert. Den samme prosedyren vil bli gjentatt 10 ganger på forskjellige punkter på venstre leverlapp og til slutt vil gjennomsnittlige SR- og SH-verdier beregnes. Prosedyren vil fortsette ved å måle miltstivheten. Svingeren plasseres så nært milten som mulig. Pasienter der avstanden mellom transduseren og milten er mer enn 1,5 cm vil bli ekskludert fra analysen, men inkluderes i intensjonen om å behandle. Elastografiprogramvaren vil bli aktivert og den tidligere beskrevne sekvensen vil bli gjentatt. Ti målinger vil bli utført og gjennomsnittlige SR- og SH-verdier vil bli beregnet. Til slutt vil azygos-venen (AV) bli skannet hos alle pasienter og evaluert med EUS Doppler. Den vil bli skannet i en avstand på 20-30 cm fra fortennene med EUS-sonden plassert på motsatt side av den bakre veggen av spiserøret og til høyre for ryggsøylen. Etter at AV-en er funnet, vil den bli fulgt til buen. Målinger av AV vil bli utført på et punkt like caudalt til buen, som drenerer inn i vena cava superior. Insonasjonsvinkelen vil være mindre enn 60º. Gjennomsnittshastigheten (V gjennomsnittlig cm/s) og AV-diameteren (D) vil bli målt og AV-blodstrømsvolumindeksen (BFVI) vil bli beregnet [BFVI (cm3 /s) = Vmean (cm/s) X D2 ( cm2)]. BFVI har blitt brukt før, og det har vist seg å korrelere med blodstrømvolumet.

Fibroscan-prosedyren: Hos alle pasienter vil leverstivhetsmålingene (LSM) bli vurdert ved transient elastografi (TE) ved bruk av FibroScan® (FS) (Echosens, Paris, Frankrike). Måling av miltstivhet (SSM) krever spesiell programvare som ikke er godkjent av National Administration of Food, Drugs and Technology. For LSM vil en tidligere beskrevet teknikk bli brukt. Pasientene vil ligge i ryggleie med armer i maksimal abduksjon. TE-sonden vil påføres på høyre leverlapp, via de interkostale mellomrommene, i høyre aksillær midtlinje og vinkelrett på hudplanet. Resultatene vil bli uttrykt i kilopascal (kPa). Minst 10 LSM-verdier vil bli utført på hver pasient. FS-skjermen vil vise 3 parametere som må tas i betraktning: suksessraten beregnet som antall gyldige målinger delt på antall totale målinger, medianverdien beregnet som gjennomsnittsverdien av de 10 vellykkede målingene og interkvartilområdet ( IQR) beregnet som avviket av summen av gyldige målinger i forhold til medianverdien. I henhold til produsentens anbefalinger og tidligere bevis vil et interkvartilområde (IQR) ≥ 30 % av medianverdien og suksessrate ≤ 60 % anses som feil, og disse pasientene vil bli ekskludert fra analysen, men inkludert i intensjonen om å behandle. LSM vil bli utført av to operatører (H.P.L, J.O.A.), med mer enn 200 prosedyrer utført hver, blindt for EUS-E-resultatene.

Statistisk analyse: Baseline-karakteristikker som alder, kjønn vil bli sammenlignet mellom case og kontrollgruppe. Kategoriske variabler vil bli vurdert ved hjelp av Chi-square o Fisher Test og fortsettende variabler med Students t-test eller Mann-Whitney Test. Sammenhengene mellom parametrene vil bli karakterisert ved bruk av Spearman korrelasjonskoeffisienter og Pearsons korrelasjonskoeffisient. Elastografiske data for lever- og miltstivhet vil uttrykkes i kPa. Alle kontinuerlige variabler vil bli uttrykt i gjennomsnitt ± standardavvik eller median (område) etter behov. Den diagnostiske ytelsen til LSM og SSM ved EUS-elastografi vil bli vurdert ved bruk av sensitivitet (Se), spesifisitet (Sp), positiv prediktiv verdi (PPV), negativ prediktiv verdi (NPV), nøyaktighet, sannsynlighetsforhold (LR), Oddsforhold (ELLER) ) med 95 % konfidensintervall (CI) og kurver for mottakerdriftskarakteristikk (ROC). Sensitivitetsanalyser av pasienter under NSBB-behandling før elastografiundersøkelse vil bli utført separat. Verdier på P < 0,05 vil bli vurdert som signifikante. All statistisk analyse vil bli utført ved hjelp av SPSS programvarepakke v.22. (Chicago, IL, USA).

Begrensninger: Siden undersøkeren må velge de beste EUS-E-bildene fra en dynamisk sekvens, kan en høy undersøkerskjevhet absolutt favoriseres. Valg av ROI vil skje manuelt. Ved SH-mål vil ROI i alle tilfeller ha en 60-overflate, men for SR-måling av arealet må A inkludere så mye vev som mulig med mulighet for forskjeller mellom målingene. Det er faktorer som er beskrevet, spesielt ved bruk av tøyningsforholdet som kan påvirke resultatene av elastografiberegningene. Eksempler er tilstedeværelsen av væske (ascites, cyster, kar) mellom transduseren og ROI, graden av kompresjon av transduseren, ROI-diameteren, avstanden til transduseren, respirasjons- og hjertebevegelser og operatørens erfaring. Et forsøk på å redusere disse faktorene vil bli brukt, men det er ikke sikkert at de blir fullstendig eliminert i alle tilfellene. Tilstedeværelsen av ascites representerer et mer avansert stadium av levercirrhose og en høy risiko for EV. Imidlertid begrenser ascites stivhetsmålingen ved elastografi og vurderes og eksklusjonskriterier. Derfor vil de fleste av pasientene bli klassifisert som Child-Pugh score A.