Användbarhet av EUS-elastografi för att förutsäga portalhögt blodtryck

På senare tid har användningen av Fibroscan för mätning av mjältstyvhet (SSM) blivit särskilt attraktiv att bedöma. Tidigare studier har visat att levercirros och PH genererar vissa modifieringar i mjälten såsom en ökning i storlek, mjältblodflöde, vävnadshyperplasi och fibros som bestämmer en ökning av mjältens täthet och vävnadsstyvhet som kan kvantifieras med elastografi. SSM visade sig vara ett värdefullt verktyg för att bedöma graden av PH, förekomsten och svårighetsgraden av elbilar och risken för variceal blödning bland patienter med cirros. Dessutom representerar mjältestelhet jämfört med leverstelhet bättre de dynamiska förändringar som sker i de avancerade stadierna av cirros och visar högre diagnostisk prestanda vid detektering av esofagusvaricer.

Elastografi kan också appliceras med endoskopiskt ultraljud (EUS-E). EUS-elastografin möjliggjorde kvalitativ och kvantitativ utvärdering. Kvalitativ elastografi utvärderar vävnadens elasticitet genom att mäta graden av deformation med hjälp av en skala i B-lägesbilden från 1 till 255. Denna skala representeras av en färgkarta (röd-grön-blå), där hård vävnad visas i mörkblått, vävnad med mellanhårdhet i grönt, medium mjuk vävnad i gult och mjuk vävnad i rött. Det finns två alternativ för kvantitativ elastografi och båda är baserade på kvalitativa EUS-elastografidata, nyanshistogrammet och töjningsförhållandet. Nyanshistogrammet representerar den totala elasticiteten inom ett manuellt valt område som är området av intresse (ROI). Den globala hårdheten representeras av en nyansskala från 0 till 250, där 0 representerar den hårdaste och 255 är den mjukaste. Töjningsförhållandet (SR) analyserar den elastografiska bilden av målskadan i förhållande till omgivande vävnader. Två olika områden (A och B) väljs. Område A inkluderar så mycket av målskadan som möjligt utan att inkludera de omgivande vävnaderna. Område B väljs inom ett mjukt (rött) referensområde utanför målskadan, helst tarmväggen. Töjningsförhållandet beräknas som kvoten av B/A.

EUS är också en teknik som har visat sig vara användbar för att utvärdera cirrospatienter i många aspekter. Det möjliggör visualisering av en större del av portalen och portosystemisk kollateral cirkulation. Den kan användas för att upptäcka esofagus- och magvaricer som korrelerar med förekomsten och svårighetsgraden av leversjukdom och portalhypertoni. Det kan användas för att mäta varicers storlek. Stora varicer (≥ 5 mm) kan vara riskfaktorer för variceal blödning. Den kan visualisera paramurala kollateraler och stora kärl som mjält-, portal- och azygosvener. Tidigare studier har funnit en signifikant ökning av azygos vendiameter och blodflödeshastighet hos patienter med varicer jämfört med kontrollpersoner. Utvärderingen av azygosvenen med hjälp av EUS kan ge användbar information om den portosystemiska kollaterala cirkulationen och kan hjälpa till att fastställa behandlingens effektivitet. Det har visat sig en minskning av azygos-venflödet efter administrering av terlipressin och somatostatin, bandligering eller skleroterapi hos patienter med portal hypertoni. EUS kan förutsäga variceal recidiv efter endoskopisk behandling. Slutligen orsakar cirros dilatation av bröstkanalen och förtjockning av magslemhinnan och submukosan som kan bestämmas av EUS.

MATERIAL OCH METODER

Studiedesign: Detta är en prospektiv, observationell, icke-randomiserad och enkel blind studie, utförd i ett tertiärt akademiskt centrum.

Inställning: Ecuadorian Institute of Digestive Disease (IECED), Omni Hospital Academic Tertiary Center. Patienter kommer att rekryteras från gastroenterologienheten (IECED), från januari 2017 till juni 2017. Studieprotokollet och samtyckesformuläret har godkänts av institutionsprövningsnämnden och kommer att genomföras enligt Helsingforsdeklarationen. Skriftligt informerat samtycke kommer att erhållas från alla deltagare.

Portal hypertonibestämning: HVPG kommer att bestämmas indirekt genom övre endoskopi och klinisk undersökning. En HVPG ≥ 10 mm Hg definierar ett kliniskt signifikant PH (CSPH) och kommer att bestämmas av närvaron av EV på UE. Å andra sidan indikerar en HVPG ≥ 12 mm Hg ett allvarligt PH och kommer att bestämmas av förekomsten av variceal blödning på UE eller ascites och hepatisk encefalopati.

EUS-proceduren: Proceduren kommer att utföras under generell anestesi, med trakeal intubation, med patienten i ryggläge och i en endoskopi. Alla patienter kommer initialt att utvärderas med övre endoskopi med en standardgastroskopi för att undvika kontraindikationer och för bedömning av gastro- och esofagusvaricer. Esofagusvaricer kommer att graderas enligt Baveno VI-konsensuskonferensen enligt följande: grad I, varicer tillplattade av insufflation; grad II, varicer icke-sammanflytande och utskjutande i lumen trots insufflation; grad III, konfluenta varicer som inte plattas ut av insufflation. Förekomst av röda tecken, fibrinproppar på varicerna och blod i den övre mag-tarmkanalen kommer också att registreras. Gastriska varicer kommer att klassificeras enligt klassificeringen av Sarin och Kumar. EUS-undersökningen kommer att utföras med hjälp av en 3,8 mm arbetskanals linjär-array-ekoendoskop (EG 3870UTK; Pentax, Hamburg, Tyskland), kopplade till en amerikansk konsol (Avius Hitachi, Tokyo, Japan). Två endoskopister (C.R.M, M.V) med erfarenhet av EUS-elastografi kommer att utföra ingreppen. Undersökningen börjar med att utvärdera den vänstra leverloben (det närmaste leversegmentet till transduktorn) transgastriskt med det konventionella B-läget. Sedan aktiveras mjukvaran för elastografi och de elastografiska och B-lägesbilderna kommer att visas samtidigt sida vid sida, och utför en kvalitativ utvärdering i realtid av levervävnadens elasticitet. Den fria rörelsen av endoskopspetsen, såväl som sporadisk rörelse av vävnaderna inducerad av andnings- eller hjärtrörelser, bestämmer lateral glidning av målvävnaden. För att undvika det, när kikarsikten väl är lokaliserad fixeras den med bromsarna. Bilder som erhålls med applicering av starkt tryck leder till felaktiga åtgärder, så lätt tryck kommer att appliceras. Mätningen anses vara tillräcklig när magslemhinnan visas röd. När omvandlaren är korrekt placerad kommer den kvantitativa utvärderingen att utföras. För SR-beräkningen kommer området A att väljas manuellt inklusive så mycket levervävnad som möjligt och område B kommer att väljas på den röda magslemhinnan. För töjningshistogrammätningen kommer den valda ROI att ha en yta på 60 mm2. Båda värdena kommer att registreras fotografiskt. Samma procedur kommer att upprepas 10 gånger vid olika punkter på den vänstra leverloben och slutligen kommer medelvärdena för SR och SH att beräknas. Proceduren fortsätter genom att mäta mjältens styvhet. Givaren kommer att placeras så nära mjälten som möjligt. Patienter där avståndet mellan transduktorn och mjälten är mer än 1,5 cm kommer att uteslutas från analysen, men inkluderas i avsikten att behandla. Elastografimjukvaran kommer att aktiveras och den tidigare beskrivna sekvensen kommer att upprepas. Tio mätningar kommer att utföras och medelvärdena för SR och SH kommer att beräknas. Slutligen kommer azygosvenen (AV) att skannas hos alla patienter och utvärderas med EUS Doppler. Den kommer att skannas på ett avstånd av 20-30 cm från framtänderna med EUS-sonden placerad mitt emot matstrupens bakre vägg och till höger om kotpelaren. Efter att AV har hittats kommer den att följas till dess båge. Mätningar av AV kommer att utföras vid en punkt precis caudal till dess båge, som dränerar in i den övre hålvenen. Insonationsvinkeln kommer att vara mindre än 60º. Medelhastigheten (V medel-cm/s) och AV-diametern (D) kommer att mätas och AV-blodflödesvolymindex (BFVI) kommer att beräknas [BFVI (cm3/s) = Vmean (cm/s) X D2 ( cm2)]. BFVI har använts tidigare och det har visat sig korrelera med blodflödesvolymen.

Fibroscan-proceduren: Hos alla patienter kommer leverstyvhetsmätningarna (LSM) att bedömas med transient elastografi (TE) med FibroScan® (FS) (Echosens, Paris, Frankrike). Mätning av mjältestyvhet (SSM) kräver speciell programvara som inte är godkänd av National Administration of Food, Drugs and Technology. För LSM kommer en tidigare beskriven teknik att användas. Patienterna kommer att ligga i ryggläge med armarna i maximal abduktion. TE-sonden kommer att appliceras på höger leverlob, via de interkostala utrymmena, i den högra axillära mittlinjen och vinkelrätt mot hudplanet. Resultaten kommer att uttryckas i kilopascal (kPa). Minst 10 LSM-värden kommer att utföras på varje patient. FS-skärmen kommer att visa 3 parametrar som måste beaktas: framgångsfrekvensen beräknad som antalet giltiga mätningar dividerat med antalet totala mätningar, medianvärdet beräknat som medelvärde för de 10 lyckade mätningarna och interkvartilområdet ( IQR) beräknas som avvikelsen av summan av giltiga mätningar med avseende på medianvärdet. Enligt tillverkarens rekommendationer och tidigare bevis kommer ett interkvartilområde (IQR) ≥ 30 % av medianvärdet och framgångsfrekvens ≤ 60 % att anses vara felaktigt och dessa patienter kommer att uteslutas från analysen men inkluderas i avsikten att behandla. LSM kommer att utföras av två operatörer (H.P.L, J.O.A.), med mer än 200 procedurer utförda var, blindt för EUS-E-resultaten.

Statistisk analys: Baslinjeegenskaper som ålder, kön kommer att jämföras mellan fall och kontrollgrupp. Kategoriska variabler kommer att bedömas med Chi-square o Fisher Test och fortlöpande variabler med Students t-test eller Mann-Whitney Test. Relationerna mellan parametrarna kommer att karakteriseras med användning av Spearmans korrelationskoefficienter och Pearsons korrelationskoefficient. Elastografiska data för lever- och mjältstyvhet kommer att uttryckas i kPa. Alla kontinuerliga variabler kommer att uttryckas i medelvärde ± standardavvikelse eller median (intervall) beroende på vad som är lämpligt. Den diagnostiska prestandan för LSM och SSM med EUS-elastografi kommer att bedömas med hjälp av sensitivitet (Se), specificitet (Sp), positivt prediktivt värde (PPV), negativt prediktivt värde (NPV), noggrannhet, sannolikhetskvot (LR), Oddskvoter (ELLER) ) med 95 % konfidensintervall (CI) och kurvor för mottagarens funktionskarakteristik (ROC). Känslighetsanalyser av patienter under NSBB-behandling före elastografiundersökning kommer att utföras separat. Värden på P < 0,05 kommer att anses vara signifikanta. All statistisk analys kommer att utföras med SPSS-programsvit v.22. (Chicago, IL, USA).

Begränsningar: Eftersom examinatorn måste välja de bästa EUS-E-bilderna från en dynamisk sekvens, kan en hög examinatorbias definitivt gynnas. Val av ROI kommer att göras manuellt. Vid SH-mått kommer ROI att ha en yta på 60, ​​men för SR-mätning av arean måste A inkludera så vävnad som möjligt med möjlighet till skillnader mellan mätningarna. Det finns faktorer som har beskrivits, särskilt med användningen av töjningsförhållandet som kan påverka resultaten av elastografiberäkningarna. Exempel är närvaron av vätska (ascites, cystor, kärl) mellan transduktorn och ROI, graden av kompression av transduktorn, ROI-diametern, avståndet till transduktorn, andnings- och hjärtrörelser och operatörens erfarenhet. Ett försök att minska dessa faktorer kommer att tillämpas, men de kanske inte helt elimineras i alla fall. Förekomsten av ascites representerar ett mer avancerat stadium av levercirros och en hög risk för EV. Emellertid begränsar ascites styvhetsmätningen genom elastografi och beaktas och uteslutningskriterier. Därför kommer de flesta av patienterna att klassificeras som Child-Pugh-poäng A.