EUS 弹性成像预测门静脉高压症的效用

最近，使用 Fibroscan 进行脾脏硬度测量 (SSM) 的评估变得特别有吸引力。 以前的研究表明，肝硬化和 PH 会在脾脏中产生一些变化，例如体积增加、脾脏血流量、组织增生和纤维化，这些变化决定了脾脏密度和组织硬度的增加，这可以通过弹性成像进行量化。 SSM 被发现是评估 PH 程度、EV 的存在和严重程度以及肝硬化患者静脉曲张破裂出血风险的宝贵工具。 此外，与肝脏硬度相比，脾脏硬度更好地代表了肝硬化晚期发生的动态变化，并且在检测食管静脉曲张方面显示出更高的诊断性能。

弹性成像也可以通过超声内窥镜 (EUS-E) 应用。 EUS 弹性成像允许定性和定量评估。 定性弹性成像通过使用 1 到 255 的 B 模式图像中的比例测量变形程度来评估组织弹性。 该标度由彩色图（红-绿-蓝）表示，其中硬组织以深蓝色显示，中等硬度的组织以绿色显示，中等软组织以黄色显示，软组织以红色显示。 定量弹性成像有两种选择，两者均基于定性 EUS 弹性成像数据、色调直方图和应变比。 色调直方图表示手动选择区域内的整体弹性，即感兴趣区域 (ROI)。 全局硬度由从 0 到 250 的色调标度表示，其中 0 代表最硬，255 代表最软。 应变比 (SR) 分析目标病变相对于周围组织的弹性图像。 选择了两个不同的区域（A 和 B）。 A 区包括尽可能多的目标病变，但不包括周围组织。 B 区是在目标病变外的软（红色）参考区域内选择的，最好是肠壁。 应变比计算为 B/A 的商。

EUS 也是一种已被证明可用于在许多方面评估肝硬化患者的技术。 它允许可视化更大部分的门脉和门体侧支循环。 它可用于检测与肝病和门静脉高压症的存在和严重程度相关的食管和胃底静脉曲张。 它可以用来测量静脉曲张的大小。 大的静脉曲张（≥ 5 毫米）可能是静脉曲张出血的危险因素。 它可以显示壁旁侧枝和大血管，例如脾静脉、门静脉和奇静脉。 先前的研究发现，与对照组相比，静脉曲张患者的奇静脉直径和血流速度显着增加。 使用 EUS 评估奇静脉可以提供有关门体侧支循环的有用信息，并有助于确定治疗效果。 已发现门静脉高压症患者在特利加压素和生长抑素给药、束带结扎或硬化疗法后奇静脉血流减少。 EUS 可以预测内镜治疗后静脉曲张复发。 最后，肝硬化导致胸导管扩张和胃粘膜和粘膜下层增厚，这可以通过 EUS 确定。

材料与方法

研究设计：这是一项前瞻性、观察性、非随机和简单的盲法研究，在高等教育学术中心进行。

地点：厄瓜多尔消化疾病研究所 (IECED)，Omni 医院学术三级中心。 患者将从 2017 年 1 月至 2017 年 6 月从胃肠病科 (IECED) 招募。 研究方案和同意书已获得机构审查委员会的批准，并将根据赫尔辛基的声明进行。 将从所有参与者处获得书面知情同意书。

门静脉高压测定：HVPG将通过上消化道内窥镜检查和临床检查间接确定。 HVPG ≥ 10 mm Hg 定义了具有临床意义的 PH (CSPH)，并将由 UE 上是否存在 EV 来确定。 另一方面，HVPG ≥ 12 mm Hg 表示严重的 PH，并且将由 UE 静脉曲张出血或腹水和肝性脑病的存在来确定。

EUS 程序：该程序将在全身麻醉下进行，气管插管，患者仰卧并在内窥镜检查室中进行。 将使用标准胃镜检查通过上消化道内窥镜检查对所有患者进行初步评估，以避免任何禁忌症以及胃和食管静脉曲张评估。 食管静脉曲张将根据 Baveno VI 共识会议分级如下： I 级，充气使静脉曲张变平； II 级，尽管充气，但静脉曲张仍未融合并在管腔内突出； III 级，融合的静脉曲张未因吹气而变平。 还将记录是否存在红色征象、静脉曲张上的纤维蛋白栓和上消化道中的血液。 胃静脉曲张将根据 Sarin 和 Kumar 的分类进行分类。 EUS 检查将使用 3.8 毫米工作通道线性阵列回声内窥镜（EG 3870UTK；Pentax，德国汉堡）连接到美国控制台（Avius Hitachi，日本东京）进行。 两名具有 EUS 弹性成像经验的内窥镜医师（C.R.M、M.V）将执行该程序。 检查将从使用传统 B 模式经胃评估左肝叶（离换能器较近的肝段）开始。 然后弹性成像软件将被激活，弹性成像和 B 模式图像将同时并排显示，对肝组织弹性进行实时定性评估。 内窥镜尖端的自由运动，以及由呼吸或心脏运动引起的组织的零星运动，决定了目标组织的横向滑动。 为了避免这种情况，一旦瞄准镜被定位，它将使用刹车固定。 施加强压获得的图像会导致测量错误，因此将施加轻压。 当胃粘膜显示为红色时，将认为测量是充分的。 一旦换能器正确定位，将执行定量评估。 对于 SR 计算，将手动选择区域 A，包括尽可能多的肝组织，并在红色胃粘膜上选择区域 B。 对于应变直方图测量，所选 ROI 的表面为 60 mm2。 两个值都将被照相记录。 相同的程序将在左肝叶的不同点重复 10 次，最后将计算平均 SR 和 SH 值。 该程序将通过测量脾脏硬度来继续。 换能器将尽可能靠近脾脏放置。 换能器和脾脏之间的距离超过 1.5 cm 的患者将被排除在分析之外，但包括在意向治疗中。 将激活弹性成像软件并重复先前描述的序列。 将执行十次测量并计算平均 SR 和 SH 值。 最后，将扫描所有患者的奇静脉 (AV) 并使用 EUS 多普勒进行评估。 它将在距离门牙 20-30 厘米的距离处进行扫描，EUS 探头放置在食道后壁对面和脊柱右侧。 找到 AV 后，将一直跟踪它直到它的拱门。 AV 的测量将在其足弓尾部的一点进行，足弓流入上腔静脉。 声波的角度将小于 60º。 将测量平均速度（V 平均 cm/s）和 AV 直径（D）并计算 AV 血流量指数（BFVI）[BFVI（cm3 /s）= Vmean（cm/s）X D2（平方厘米）]。 以前使用过 BFVI，并且发现它与血流量相关。

Fibroscan 程序：在所有患者中，将使用 FibroScan® (FS)（Echosens，法国巴黎）通过瞬时弹性成像 (TE) 评估肝脏硬度测量值 (LSM)。 脾脏硬度 (SSM) 测量需要使用未经国家食品药品监督管理总局批准的专用软件。 对于 LSM，将使用先前描述的技术。 患者将处于仰卧位，手臂处于最大外展状态。 TE 探头将通过肋间、右腋窝中线并垂直于皮肤平面应用于肝右叶。 结果将以千帕 (kPa) 表示。 每位患者至少要执行 10 个 LSM 值。 FS 屏幕将显示 3 个必须考虑的参数：成功率计算为有效测量数除以总测量数，中值计算为 10 次成功测量的平均值和四分位距（ IQR) 计算为有效测量总数相对于中值的偏差。 根据制造商的建议和之前的证据，四分位距 (IQR) ≥ 中值的 30% 和成功率 ≤ 60% 将被认为是不正确的，这些患者将被排除在分析之外但包括在意向治疗中。 LSM 将由两名操作员（H.P.L，J.O.A.）执行，每人执行 200 多个程序，盲目地使用 EUS-E 结果。

统计分析：比较病例组和对照组的年龄、性别等基线特征。 分类变量将使用 Chi-square o Fisher Test 进行评估，连续变量使用 Student's t-test 或 Mann-Whitney Test 进行评估。 参数之间的关系将使用 Spearman 相关系数和 Pearson 相关系数来表征。 肝脏和脾脏硬度弹性成像数据将以 kPa 表示。 所有连续变量将酌情以平均值±标准偏差或中值（范围）表示。 EUS 弹性成像对 LSM 和 SSM 的诊断性能将使用灵敏度 (Se)、特异性 (Sp)、阳性预测值 (PPV)、阴性预测值 (NPV)、准确性、似然比 (LR)、优势比 (OR) 进行评估) 具有 95% 置信区间 (CI) 和接受者操作特征 (ROC) 曲线。 NSBB 治疗前弹性成像检查患者的敏感性分析将单独进行。 P < 0.05 的值将被认为是显着的。 所有统计分析将使用 SPSS 软件套件 v.22 进行。 （美国伊利诺伊州芝加哥）。

局限性：由于检查者必须从动态序列中选择最好的 EUS-E 图像，因此检查者偏向性高肯定会受到青睐。 将手动选择 ROI。 在 SH 测量的情况下，ROI 在每种情况下都会有一个 60 表面，但对于区域 A 的 SR 测量，必须尽可能包括组织，并且测量之间可能存在差异。 已经描述了一些因素，特别是使用可能影响弹性成像计算结果的应变比。 例如，换能器和 ROI 之间是否存在液体（腹水、囊肿、血管）、换能器的压缩程度、ROI 直径、与换能器的距离、呼吸和心脏运动以及操作员的经验。 将尝试减少这些因素，但它们可能不会在所有情况下都完全消除。 腹水的存在代表肝硬化的更晚期阶段和 EV 的高风险。 然而，腹水限制了弹性成像的刚度测量，并被考虑和排除标准。 因此，大多数患者将被归类为 Child-Pugh 评分 A。