문맥고혈압 예측을 위한 EUS-elastography의 유용성

보다 최근에는 비장 경직도 측정(SSM)에 Fibroscan을 사용하는 것이 특히 매력적으로 평가되고 있습니다. 이전 연구에서는 간경변증과 PH가 크기 증가, 비장 혈류, 조직 과형성, 비장의 밀도 증가를 결정하는 섬유증과 같은 비장에서 약간의 변형을 생성하고 탄성촬영술로 정량화할 수 있는 조직 강성도를 생성한다는 것을 입증했습니다. SSM은 간경변 환자에서 PH의 정도, EV의 존재 및 중증도, 정맥류 출혈의 위험을 평가하는 데 유용한 도구인 것으로 밝혀졌습니다. 또한 비장경직은 간경화에 비해 간경변증이 진행된 단계에서 발생하는 역학적 변화를 더 잘 나타내어 식도정맥류 진단에 더 높은 진단적 성능을 보인다.

Elastography는 내시경 초음파(EUS-E)로도 적용할 수 있습니다. EUS elastography는 정성적 및 정량적 평가를 가능하게 했다. 정성탄성학은 B-모드 영상에서 척도 1~255로 변형 정도를 측정하여 조직 탄력도를 평가한다. 이 척도는 컬러 맵(빨강-녹색-파랑)으로 표시되며 경조직은 진한 파란색, 중간 경도 조직은 녹색, 중간 연조직은 노란색, 연조직은 빨간색으로 표시됩니다. 정량적 탄성촬영에는 두 가지 옵션이 있으며 둘 다 정성적 EUS 탄성촬영 데이터, 색조 히스토그램 및 변형 비율을 기반으로 합니다. 색조 히스토그램은 관심 영역(ROI)인 수동으로 선택한 영역 내의 전반적인 탄력성을 나타냅니다. 전체 경도는 0에서 250까지의 색조 스케일로 표시되며, 여기서 0은 가장 단단하고 255는 가장 부드럽습니다. 변형 비율(SR)은 주변 조직과 관련하여 표적 병변의 탄성 사진을 분석합니다. 두 개의 서로 다른 영역(A와 B)이 선택됩니다. 영역 A는 주변 조직을 포함하지 않고 가능한 한 많은 대상 병변을 포함합니다. 영역 B는 대상 병변 외부의 부드러운(빨간색) 참조 영역, 바람직하게는 소화관 벽 내에서 선택됩니다. 변형 비율은 B/A의 지수로 계산됩니다.

EUS는 또한 여러 측면에서 간경변 환자를 평가하는 데 유용한 것으로 입증된 기술입니다. 문맥과 문맥전신 측부 순환의 더 많은 부분을 시각화할 수 있습니다. 간 질환 및 문맥 고혈압의 존재 및 중증도와 관련된 식도 및 위정맥류를 감지하는 데 사용할 수 있습니다. 정맥류 크기를 측정하는 데 사용할 수 있습니다. 큰 정맥류(≥ 5 mm)는 정맥류 출혈의 위험 요인이 될 수 있습니다. 그것은 비장, 문맥 및 횡정맥과 같은 벽주위 측부 및 큰 혈관을 시각화할 수 있습니다. 이전 연구에서는 대조군과 비교할 때 정맥류 환자에서 홑정맥 직경과 혈류 속도가 크게 증가한 것으로 나타났습니다. EUS를 이용한 횡정맥의 평가는 문맥-전신 측부 순환에 대한 유용한 정보를 제공할 수 있으며 치료 효과를 결정하는 데 도움이 될 수 있습니다. 문맥압항진증 환자에서 terlipressin 및 somatostatin 투여, band ligation 또는 sclerotherapy에 따른 azygos vein flow의 감소가 발견되었습니다. EUS는 내시경 치료 후 정맥류 재발을 예측할 수 있습니다. 마지막으로 간경변증은 흉관의 확장과 위점막과 점막하층의 비후를 유발하여 EUS로 판단할 수 있다.

재료 및 방법

연구 설계: 이것은 고등 교육 센터에서 수행되는 전향적, 관찰적, 비무작위 및 단순 맹검 연구입니다.

설정: 에콰도르 소화기병 연구소(IECED), 옴니 병원 고등 교육 센터. 2017년 1월부터 2017년 6월까지 소화기병과(IECED)에서 환자를 모집합니다. 연구 프로토콜 및 동의서는 Institutional Review Board의 승인을 받았으며 헬싱키 선언에 따라 수행됩니다. 서면 동의서는 모든 참가자로부터 얻을 것입니다.

문맥 고혈압 결정: HVPG는 상부 내시경 및 임상 검사에 의해 간접적으로 결정됩니다. HVPG ≥ 10mmHg는 임상적으로 유의한 PH(CSPH)를 정의하고 UE에 EV가 있는지에 따라 결정됩니다. 반면에 HVPG ≥ 12mmHg는 심각한 PH를 나타내며 UE 또는 복수 및 간성 뇌병증에서 정맥류 출혈의 존재에 의해 결정됩니다.

EUS 절차: 절차는 기관 삽관과 함께 전신 마취 하에 환자를 바로 누운 자세로 내시경실에서 수행합니다. 모든 환자는 금기 사항을 피하기 위해 그리고 위 및 식도 정맥류 평가를 위해 표준 위 내시경을 사용하여 상부 내시경 검사로 초기에 평가됩니다. 식도 정맥류는 Baveno VI 컨센서스 회의에 따라 다음과 같이 등급이 매겨집니다: 등급 I, 주입에 의해 편평해진 정맥류; 등급 II, 주입에도 불구하고 정맥류가 융합되지 않고 내강으로 돌출됨; 등급 III, 흡입에 의해 편평해지지 않은 합류 정맥류. 적색 징후, 정맥류의 피브린 플러그 및 상부 위장관의 혈액도 기록됩니다. 위정맥류는 Sarin과 Kumar의 분류에 따라 분류됩니다. EUS 검사는 US 콘솔(Avius Hitachi, Tokyo, Japan)에 부착된 3.8mm 작동 채널 선형 어레이 초음파 내시경(EG 3870UTK; Pentax, Hamburg, Germany)을 사용하여 수행됩니다. EUS-elastography 경험이 있는 2명의 내시경 전문의(C.R.M, M.V)가 시술을 진행합니다. 검사는 기존의 B 모드를 사용하여 경위적으로 왼쪽 간엽(변환기에 더 가까운 간 부분)을 평가하는 것으로 시작됩니다. 그런 다음 탄성 소프트웨어가 활성화되고 탄성 및 B-모드 이미지가 나란히 동시에 표시되어 간 조직 탄성의 실시간 정성 평가를 수행합니다. 내시경 팁의 자유로운 움직임과 호흡 또는 심장 움직임에 의해 유도된 조직의 산발적인 움직임은 대상 조직의 측면 미끄러짐을 결정합니다. 이를 방지하기 위해 스코프를 찾으면 브레이크를 사용하여 고정합니다. 강한 압력을 가하여 얻은 이미지는 잘못된 조치로 이어지기 때문에 가벼운 압력이 가해집니다. 위 점막이 빨간색으로 표시되면 측정이 적절한 것으로 간주됩니다. 변환기가 올바르게 배치되면 정량적 평가가 수행됩니다. SR 계산을 위해 가능한 한 많은 간 조직을 포함하여 A 영역을 수동으로 선택하고 B 영역은 적색 위 점막에서 선택합니다. 스트레인 히스토그램 측정의 경우 선택된 ROI의 표면은 60mm2입니다. 두 값 모두 사진으로 기록됩니다. 왼쪽 간엽의 다른 지점에서 동일한 절차를 10회 반복하고 마지막으로 평균 SR 및 SH 값을 계산합니다. 절차는 비장 강성을 측정하여 계속됩니다. 변환기는 가능한 한 비장에 가깝게 배치됩니다. 트랜스듀서와 비장 사이의 거리가 1.5 cm 이상인 환자는 분석에서 제외되지만 치료 의향에 포함됩니다. elastography 소프트웨어가 활성화되고 이전에 설명한 순서가 반복됩니다. 10번의 측정이 수행되고 평균 SR 및 SH 값이 계산됩니다. 마지막으로 홑정맥(AV)이 모든 환자에서 스캔되고 EUS 도플러를 사용하여 평가됩니다. 그것은 식도의 후벽 반대편과 척추 오른쪽에 위치한 EUS 프로브로 앞니에서 20-30cm 거리에서 스캔됩니다. AV가 발견되면 아치까지 따라갑니다. AV의 측정은 상대정맥으로 배수되는 아치의 꼬리 부분에서 수행됩니다. 초음파 각도는 60º 미만입니다. 평균 속도(V 평균 cm/s) 및 AV 직경(D)을 측정하고 AV 혈류량 지수(BFVI)를 계산합니다[BFVI(cm3/s) = Vmean(cm/s) X D2( cm2)]. BFVI는 이전에 사용되었으며 혈류량과 상관 관계가 있는 것으로 밝혀졌습니다.

Fibroscan 절차: 모든 환자에서 간 경직도 측정(LSM)은 FibroScan®(FS)(Echosens, Paris, France)을 사용하는 일시적인 탄성 검사(TE)로 평가됩니다. 비장 강성(SSM) 측정에는 미국 식품의약기술국(National Administration of Food, Drugs and Technology)에서 승인하지 않은 특수 소프트웨어가 필요합니다. LSM의 경우 이전에 설명한 기술이 사용됩니다. 환자는 앙와위 자세로 팔을 최대한 외전시킵니다. TE 프로브는 오른쪽 겨드랑이 중앙선과 피부 평면에 수직인 늑간 공간을 통해 간의 오른쪽 엽에 적용됩니다. 결과는 킬로파스칼(kPa)로 표시됩니다. 각 환자에 대해 최소 10개의 LSM 값이 수행됩니다. FS 화면에는 고려해야 하는 3가지 매개변수가 표시됩니다. 유효한 측정 수를 총 측정 수로 나눈 값으로 계산된 성공률, 10회의 성공적인 측정의 평균값으로 계산된 중앙값 및 사분위수 범위( IQR) 중앙값에 대한 총 유효 측정값의 편차로 계산됩니다. 제조업체의 권장 사항 및 이전 근거에 따르면 사분위수 범위(IQR) ≥ 30% 중앙값과 ≤ 60% 성공률은 잘못된 것으로 간주되며 이러한 환자는 분석에서 제외되지만 치료 의향에 포함됩니다. LSM은 2명의 작업자(H.P.L, J.O.A.)가 EUS-E 결과에 대해 맹목적으로 각각 200개 이상의 절차를 수행하여 수행합니다.

통계 분석: 연령, 성별과 같은 기본 특성을 사례군과 대조군 간에 비교합니다. 범주형 변수는 Chi-square o Fisher Test를 사용하고 Student's t-test 또는 Mann-Whitney Test를 사용하여 계속 변수를 평가합니다. 매개변수 간의 관계는 Spearman 상관 계수와 Pearson 상관 계수를 사용하여 특성화됩니다. 간 및 비장 경직 탄성 데이터는 kPa로 표시됩니다. 모든 연속 변수는 평균 ± 표준 편차 또는 중앙값(범위)으로 적절하게 표현됩니다. EUS elastography에 의한 LSM 및 SSM의 진단 성능은 민감도(Se), 특이도(Sp), 양성예측도(PPV), 음성예측도(NPV), 정확도, 우도비(LR), 오즈비(OR)를 사용하여 평가됩니다. ) 95% 신뢰 구간(CI) 및 수신자 작동 특성(ROC) 곡선. 탄성 검사 전 NSBB 치료를 받는 환자의 민감도 분석은 별도로 수행됩니다. P < 0.05의 값은 중요한 것으로 간주됩니다. 모든 통계 분석은 SPSS 소프트웨어 제품군 v.22를 사용하여 수행됩니다. (미국 일리노이주 시카고).

제한 사항: 검사자는 동적 시퀀스에서 최상의 EUS-E 이미지를 선택해야 하므로 높은 검사자 편향이 확실히 선호될 수 있습니다. ROI는 수동으로 선택됩니다. SH 측정의 경우 ROI는 모든 경우에 60 표면을 갖지만 영역 A의 SR 측정의 경우 측정 간에 차이가 있을 가능성이 있는 가능한 한 조직을 포함해야 합니다. 특히 elastography 계산 결과에 영향을 줄 수 있는 변형률 비율을 사용하여 설명된 요소가 있습니다. 예를 들면 트랜스듀서와 ROI 사이의 유체(복수, 낭종, 혈관) 존재, 트랜스듀서에 의한 압축 정도, ROI 직경, 트랜스듀서와의 거리, 호흡 및 심장 움직임, 조작자의 경험입니다. 이 요소를 줄이려는 시도가 적용되지만 모든 경우에 완전히 제거되지는 않을 수 있습니다. 복수의 존재는 간경화의 더 진행된 단계와 EV의 높은 위험을 나타냅니다. 그러나 복수는 탄성 측정법에 의한 강성 측정을 제한하며 제외 기준으로 고려됩니다. 따라서 대부분의 환자는 Child-Pugh 점수 A로 분류됩니다.