Az EUS-elasztográfia hasznossága a portálhipertónia előrejelzésére

Az utóbbi időben a Fibroscan alkalmazása a lépmerevség mérésére (SSM) különösen vonzóvá vált. Korábbi tanulmányok kimutatták, hogy a májcirrhosis és a PH bizonyos változásokat idéz elő a lépben, például a lép méretének növekedését, a lép véráramlását, a szöveti hiperpláziát és a fibrózist, amelyek meghatározzák a lép sűrűségének és szöveti merevségének növekedését, amelyet elasztográfiával lehet számszerűsíteni. Az SSM értékes eszköznek bizonyult a PH mértékének, az EV-k jelenlétének és súlyosságának, valamint a cirrhosisban szenvedő betegek visszérvérzés kockázatának felmérésére. Ezenkívül a lép merevsége a máj merevségéhez képest jobban tükrözi a cirrhosis előrehaladott stádiumában fellépő dinamikus változásokat, és magasabb diagnosztikai teljesítményt mutat a nyelőcső varixok kimutatásában.

Az elasztográfia endoszkópos ultrahanggal (EUS-E) is alkalmazható. Az EUS elasztográfia lehetővé tette a minőségi és mennyiségi értékelést. A kvalitatív elasztográfia a szövetek rugalmasságát a deformáció mértékének mérésével értékeli a B-módú képen 1-től 255-ig terjedő skálán. Ezt a skálát egy színtérkép (piros-zöld-kék) ábrázolja, ahol a kemény szövet sötétkék, a közepes keménységű szövet zöld, a közepes lágyszövet sárga, a lágy szövet pedig piros színnel. Két lehetőség van a kvantitatív elasztográfia számára, és mindkettő a kvalitatív EUS elasztográfiai adatokon, a színárnyalat hisztogramján és a nyúlási arányon alapul. Az árnyalat hisztogramja egy kézzel kiválasztott területen belüli általános rugalmasságot reprezentálja, amely az érdeklődési terület (ROI). A globális keménységet egy 0-tól 250-ig terjedő árnyalatskála képviseli, ahol a 0 a legkeményebb, a 255 pedig a legpuhább. A strain ratio (SR) elemzi a céllézió elasztográfiai képét a környező szövetekhez viszonyítva. Két különböző terület (A és B) van kiválasztva. Az A terület a céllézió lehető legnagyobb részét tartalmazza a környező szövetek bevonása nélkül. A B területet a céllézión kívüli puha (piros) referenciaterületen belül választjuk ki, lehetőleg a bélfalon. Az alakváltozási arányt a B/A hányadosaként számítjuk ki.

Az EUS egy olyan technika is, amely számos szempontból hasznosnak bizonyult a cirrózisos betegek értékelésében. Lehetővé teszi a portál és a portosisztémás kollaterális keringés nagyobb részének megjelenítését. Alkalmazható a nyelőcső- és gyomorvarix kimutatására, amely összefüggésben áll a májbetegség és a portális hipertónia jelenlétével és súlyosságával. Használható a varix méretének mérésére. A nagy varixok (≥ 5 mm) a varikális vérzés kockázati tényezői lehetnek. Képes megjeleníteni a paramurális kollaterálisokat és a nagy ereket, például a lép-, portális és azygos vénákat. Korábbi vizsgálatok azt találták, hogy a varixos betegeknél az azygos véna átmérője és véráramlási sebessége jelentősen megnőtt a kontroll alanyokhoz képest. Az azygos véna EUS segítségével végzett értékelése hasznos információkkal szolgálhat a porto-szisztémás kollaterális keringésről, és segíthet a kezelés hatékonyságának meghatározásában. Portális hipertóniában szenvedő betegeknél a terlipresszin és szomatosztatin beadását, szalagkötést vagy szkleroterápiát követően az azygos véna áramlásának csökkenését találták. Az EUS képes előre jelezni a varix kiújulását endoszkópos terápia után. Végül a cirrhosis a mellkasi csatorna tágulását és a gyomor nyálkahártyájának és a nyálkahártya alatti megvastagodását okozza, amely EUS-sel meghatározható.

ANYAG ÉS MÓDSZEREK

Tanulmánytervezés: Ez egy prospektív, megfigyeléses, nem randomizált és egyszerű vak vizsgálat, amelyet egy felsőfokú akadémiai központban végeznek.

Helyszín: Ecuadori Emésztőrendszeri Betegségek Intézete (IECED), Omni Kórház Akadémiai Tercier Központ. A betegeket 2017 januárja és 2017 júniusa között a gasztroenterológiai osztályról (IECED) veszik fel. A vizsgálati protokollt és a hozzájárulási űrlapot az Intézményi Felülvizsgálati Testület hagyta jóvá, és a Helsinki nyilatkozata szerint fognak lefolytatni. Minden résztvevőtől írásos beleegyezést kell kérni.

Portális hipertónia meghatározása: A HVPG-t közvetetten, felső endoszkópiával és klinikai vizsgálattal határozzák meg. A HVPG ≥ 10 Hgmm klinikailag szignifikáns PH-t (CSPH) határoz meg, és az EV jelenléte határozza meg az UE-n. Másrészt, a HVPG ≥ 12 Hgmm súlyos PH-t jelez, és az UE-n jelenlévő visszérvérzés vagy ascites és hepatikus encephalopathia határozza meg.

Az EUS eljárás: A beavatkozást általános érzéstelenítésben, légcső intubálással, fekvő helyzetben, endoszkópos berendezésben végezzük. Az ellenjavallatok elkerülése, valamint a gyomor- és nyelőcsővarixok felmérése érdekében kezdetben minden beteget felső endoszkópiával értékelnek standard gasztroszkópiával. A nyelőcsővarixokat a Baveno VI konszenzus konferencia szerint a következőképpen osztályozzák: I. fokozat, befúvással lapított visszér; II. fokozat, a varix nem összefolyó és a lumenben a befújás ellenére kiálló; III. fokozatú, összefolyó varixok, amelyeket befújás nem ellaposít. Vörös jelek, fibrindugók jelenléte a varixokon és vér a felső gyomor-bél traktusban is rögzítésre kerül. A gyomorvarixokat a Sarin és a Kumar besorolása szerint osztályozzák. Az EUS vizsgálatot egy 3,8 mm-es munkacsatornás lineáris tömb echoendoszkóppal (EG 3870UTK; Pentax, Hamburg, Németország) egy amerikai konzolhoz (Avius Hitachi, Tokió, Japán) csatlakoztatják. A beavatkozásokat két endoszkópos (C.R.M, M.V) végzi az EUS-elasztográfiában. A vizsgálat a bal májlebeny (a transzducerhez közelebb eső májszakasz) transzgasztrikus értékelésével kezdődik, a hagyományos B-móddal. Ezután az elasztográfiai szoftver aktiválódik, és az elasztográfiai és a B-módú képek egyszerre jelennek meg egymás mellett, valós idejű minőségi értékelést végezve a májszövet rugalmasságáról. Az endoszkóp hegyének szabad mozgása, valamint a szövetek légzési vagy szívmozgások által kiváltott szórványos mozgása meghatározza a célszövet oldalirányú elcsúszását. Ennek elkerülése érdekében a távcső elhelyezése után a fékek segítségével rögzítésre kerül. Az erős nyomás alkalmazásával kapott képek hibás mérésekhez vezetnek, ezért enyhe nyomást alkalmazunk. A mérés akkor tekinthető megfelelőnek, ha a gyomornyálkahártya pirosan jelenik meg. Amint a jelátalakító helyesen van elhelyezve, el kell végezni a mennyiségi kiértékelést. Az SR kiszámításához az A területet manuálisan kell kiválasztani, beleértve a lehető legtöbb májszövetet, és a B területet a vörös gyomornyálkahártyán kell kiválasztani. A deformációs hisztogram méréshez a kiválasztott ROI felülete 60 mm2 lesz. Mindkét érték fényképes rögzítésre kerül. Ugyanezt az eljárást 10-szer megismételjük a bal májlebeny különböző pontjain, és végül kiszámítjuk az átlagos SR és SH értékeket. Az eljárás a lép merevségének mérésével folytatódik. A jelátalakítót a léphez a lehető legközelebb kell elhelyezni. Azokat a betegeket, akiknél a jelátalakító és a lép közötti távolság 1,5 cm-nél nagyobb, kizárják az elemzésből, de a kezelési szándékba beletartoznak. Az elasztográfiai szoftver aktiválódik, és a korábban leírt folyamat megismétlődik. Tíz mérést végeznek, és kiszámítják az átlagos SR és SH értékeket. Végül az azygos vénát (AV) minden betegnél átvizsgálják, és EUS Doppler segítségével értékelik. A metszőfogaktól 20-30 cm-re szkenneljük az EUS szondával a nyelőcső hátsó falával szemben, a gerincoszloptól jobbra. Az AV megtalálása után az ívéig követik. Az AV mérését az ívéhez képest pontosan caudális ponton végzik el, amely a felső üreges vénába folyik. A besugárzás szöge kisebb lesz, mint 60°. A rendszer megméri az átlagos sebességet (V átlag cm/s) és az AV átmérőt (D), és kiszámítja az AV véráramlás térfogatindexét (BFVI) [BFVI (cm3 /s) = Vmean (cm/s) X D2 ( cm2)]. A BFVI-t korábban is használták, és azt találták, hogy korrelál a véráramlás térfogatával.

A Fibroscan eljárás: Minden betegnél a májmerevség mérését (LSM) tranziens elasztográfiával (TE) értékelik a FibroScan® (FS) segítségével (Echosens, Párizs, Franciaország). A lépmerevség (SSM) méréséhez speciális szoftverre van szükség, amelyet a National Administration of Food, Drugs and Technology nem hagyott jóvá. Az LSM esetében egy korábban leírt technikát alkalmazunk. A betegek hanyatt fekszenek, a karok maximális abdukcióban vannak. A TE szondát a máj jobb lebenyére, az interkostális tereken keresztül, a jobb hónalj középvonalába, a bőr síkjára merőlegesen helyezik fel. Az eredményeket kilopascalban (kPa) adjuk meg. Minden betegnél legalább 10 LSM-értéket kell meghatározni. Az FS képernyő 3 paramétert mutat, amelyeket figyelembe kell venni: az érvényes mérések számának és az összes mérés számának hányadosaként kiszámított sikerarányt, a 10 sikeres mérés átlagértékeként számított medián értéket és az interkvartilis tartományt ( IQR) az érvényes mérések összességének a mediánértékhez viszonyított eltéréseként számítva. A gyártó ajánlásai és a korábbi bizonyítékok szerint az interkvartilis tartomány (IQR) a medián érték ≥ 30%-a és a sikerességi ráta ≤ 60%-a helytelennek minősül, és ezeket a betegeket kizárják az elemzésből, de beleszámítják a kezelési szándékba. Az LSM-et két operátor (H.P.L, J.O.A.) fogja végrehajtani, egyenként több mint 200 eljárással, vakon az EUS-E eredményekre.

Statisztikai elemzés: Az alapjellemzőket, mint az életkor, a nem összehasonlítjuk az eset és a kontrollcsoport között. A kategorikus változókat Chi-négyzet o Fisher-teszttel, a folytatólagos változókat pedig Student-féle t-teszttel vagy Mann-Whitney-teszttel értékeljük. A paraméterek közötti kapcsolatokat a Spearman-féle korrelációs együttható és a Pearson-féle korrelációs együttható segítségével jellemezzük. A máj- és lépmerevség elasztográfiai adatait kPa-ban kell megadni. Minden folytonos változót átlag ± standard deviációban vagy mediánban (tartományban) kell kifejezni. Az LSM és az SSM diagnosztikai teljesítményét az EUS elasztográfiával az érzékenység (Se), a specificitás (Sp), a pozitív prediktív érték (PPV), a negatív prediktív érték (NPV), a pontosság, a valószínűségi arány (LR), az esélyhányados (OR) segítségével értékelik. ) 95%-os konfidencia intervallumokkal (CI) és vevő-működési karakterisztika (ROC) görbékkel. Az NSBB kezelés alatt álló betegek érzékenységi elemzését az elasztográfiás vizsgálat előtt külön kell elvégezni. A P < 0,05 értékeket szignifikánsnak tekintjük. Az összes statisztikai elemzés az SPSS szoftvercsomag v.22 használatával történik. (Chicago, IL, USA).

Korlátozások: Mivel a vizsgáztatónak a legjobb EUS-E képeket kell kiválasztania egy dinamikus sorozatból, a nagy vizsgáztatói torzítás mindenképpen előnyben részesíthető. A ROI kiválasztása manuálisan történik. SH mérés esetén a ROI minden esetben 60-os felülettel rendelkezik, de az A terület SR mérésénél a lehető legtöbb szövetet kell tartalmaznia, a mérések közötti eltérések lehetőségével. Vannak olyan tényezők, amelyeket leírtak, különösen az alakváltozási arány használatával, amelyek befolyásolhatják az elasztográfiai számítások eredményeit. Ilyenek például a folyadék (ascites, ciszták, erek) jelenléte a jelátalakító és a ROI között, a jelátalakító általi kompresszió mértéke, a ROI átmérője, a jelátalakítótól való távolság, a légző- és szívmozgások, valamint a kezelő tapasztalata. Megpróbálják csökkenteni ezeket a tényezőket, de nem minden esetben lehet teljesen kiküszöbölni. Az ascites jelenléte a májcirrhosis előrehaladottabb stádiumát és az EV magas kockázatát jelenti. Az ascites azonban korlátozza a merevség elasztográfiás mérését, és kizárási kritériumnak tekinthető. Ezért a betegek többsége Child-Pugh A pontszámot kap.