Brug af EUS-elastografi til at forudsige portalhypertension

På det seneste er brugen af ​​Fibroscan til måling af miltstivhed (SSM) blevet særlig attraktiv at vurdere. Tidligere undersøgelser har vist, at levercirrhose og PH genererer nogle ændringer i milten, såsom en stigning i størrelse, miltblodgennemstrømning, vævshyperplasi og fibrose, der bestemmer en stigning i miltens tæthed og vævsstivhed, der kan kvantificeres ved elastografi. SSM viste sig at være et værdifuldt værktøj til at vurdere graden af ​​PH, tilstedeværelsen og sværhedsgraden af ​​EV'er og risikoen for varicealblødning blandt patienter med cirrhose. Desuden repræsenterer miltstivhed sammenlignet med leverstivhed bedre de dynamiske ændringer, der forekommer i de fremskredne stadier af cirrhose og viser højere diagnostisk ydeevne ved påvisning af esophageal varicer.

Elastografi kan også anvendes ved endoskopisk ultralyd (EUS-E). EUS-elastografien muliggjorde kvalitativ og kvantitativ evaluering. Kvalitativ elastografi evaluerer vævets elasticitet ved at måle graden af ​​deformation ved hjælp af en skala i B-tilstandsbilledet fra 1 til 255. Denne skala er repræsenteret af et farvekort (rød-grøn-blå), hvor hårdt væv er vist i mørkeblåt, væv med mellemhårdhed i grønt, medium blødt væv i gult og blødt væv i rødt. Der er to muligheder for kvantitativ elastografi, og begge er baseret på de kvalitative EUS-elastografidata, farvetonehistogrammet og belastningsforholdet. Farvehistogrammet repræsenterer den overordnede elasticitet inden for et manuelt valgt område, som er området af interesse (ROI). Den globale hårdhed repræsenteres af en nuanceskala fra 0 til 250, hvor 0 repræsenterer den hårdeste og 255 er den blødeste. Strain ratio (SR) analyserer det elastografiske billede af mållæsionen i forhold til det omgivende væv. To forskellige områder (A og B) vælges. Område A omfatter så meget af mållæsionen som muligt uden at inkludere det omgivende væv. Område B vælges inden for et blødt (rødt) referenceområde uden for mållæsionen, fortrinsvis tarmvæggen. Deformationsforholdet beregnes som kvotienten af ​​B/A.

EUS er også en teknik, der har vist sig at være nyttig til at evaluere cirrosepatienter i mange aspekter. Det giver mulighed for visualisering af en større del af portalen og portosystemisk collateral cirkulation. Det kan bruges til at påvise esophageal og gastriske varicer, der korrelerer med tilstedeværelsen og sværhedsgraden af ​​leversygdomme og portal hypertension. Det kan bruges til at måle varices størrelse. Store varicer (≥ 5 mm) kan være risikofaktorer for varicealblødning. Det kan visualisere paramurale collateraler og store kar såsom milt-, portal- og azygos-vener. Tidligere undersøgelser har fundet en signifikant stigning i azygos venediameter og blodgennemstrømningshastighed hos patienter med varicer sammenlignet med kontrolpersoner. Evalueringen af ​​azygos-venen ved hjælp af EUS kan give nyttige oplysninger om den portosystemiske kollaterale cirkulation og kan hjælpe med at bestemme behandlingens effektivitet. Det er blevet fundet et fald i azygos veneflow efter administration af terlipressin og somatostatin, båndligation eller skleroterapi hos patienter med portal hypertension. EUS kan forudsige variceal recidiv efter endoskopisk behandling. Endelig forårsager skrumpelever udvidelse af thoraxkanalen og fortykkelse af gastrisk slimhinde og submucosa, der kan bestemmes af EUS.

MATERIALER OG METODER

Undersøgelsesdesign: Dette er en prospektiv, observationel, ikke-randomiseret og simpel blind undersøgelse, udført i et tertiært akademisk center.

Indstilling: Ecuadorian Institute of Digestive Disease (IECED), Omni Hospital Academic Tertiary Center. Patienter vil blive rekrutteret fra gastroenterologienheden (IECED) fra januar 2017 til juni 2017. Undersøgelsesprotokollen og samtykkeformularen er blevet godkendt af Institutional Review Board og vil blive udført i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen. Der vil blive indhentet skriftligt informeret samtykke fra alle deltagere.

Portal hypertensionsbestemmelse: HVPG bestemmes indirekte ved øvre endoskopi og klinisk undersøgelse. En HVPG ≥ 10 mm Hg definerer en klinisk signifikant PH (CSPH) og vil blive bestemt af tilstedeværelsen af ​​EV på UE. På den anden side indikerer en HVPG ≥ 12 mm Hg en alvorlig PH og vil blive bestemt af tilstedeværelsen af ​​variceal blødning på UE eller ascites og hepatisk encefalopati.

EUS-proceduren: Indgrebet vil blive udført under generel anæstesi, med tracheal intubation, med patienten i liggende stilling og i en endoskopi-suite. Alle patienter vil indledningsvis blive evalueret ved øvre endoskopi ved hjælp af en standard gastroskopi for at undgå enhver kontraindikation og for vurdering af gastro- og esophageal varicer. Esophageal-varicer vil blive klassificeret i henhold til Baveno VI-konsensuskonferencen som følger: Grad I, varicer fladtrykt ved insufflation; grad II, varicer ikke-sammenflydende og stikker ud i lumen trods insufflation; grad III, konfluente varicer, der ikke udflades ved insufflation. Tilstedeværelsen af ​​røde tegn, fibrinpropper på varicerne og blod i den øvre mave-tarmkanal vil også blive registreret. Mavevaricer vil blive klassificeret i henhold til klassificeringen af ​​Sarin og Kumar. EUS-eksamenen vil blive udført ved hjælp af en 3,8 mm arbejdskanal lineær-array ekkoendoskoper (EG 3870UTK; Pentax, Hamburg, Tyskland), der er knyttet til en amerikansk konsol (Avius Hitachi, Tokyo, Japan). To endoskopister (C.R.M, M.V) med erfaring i EUS-elastografi vil udføre procedurerne. Undersøgelsen starter med at evaluere den venstre leverlap (det tættere leversegment på transduceren) transgastrisk ved brug af den konventionelle B-tilstand. Derefter aktiveres elastografisoftwaren, og de elastografiske og B-tilstandsbilleder vil blive vist side om side samtidigt, hvilket udfører en realtids kvalitativ evaluering af levervævets elasticitet. Den frie bevægelse af endoskopspidsen, såvel som sporadisk bevægelse af vævene induceret af respiratoriske eller hjertebevægelser, bestemmer lateral glidning af målvævet. For at undgå det, når kikkerten er lokaliseret, vil den blive fastgjort ved hjælp af bremserne. Billeder opnået med påføring af stærkt tryk fører til forkerte foranstaltninger, så let tryk vil blive påført. Målingen vil blive betragtet som tilstrækkelig, når maveslimhinden er rød. Når transduceren er placeret korrekt, vil den kvantitative evaluering blive udført. Til SR-beregningen vil området A blive valgt manuelt, herunder så meget levervæv som muligt, og området B vil blive valgt på den røde maveslimhinde. Til belastningshistogrammålingen vil det valgte ROI have en overflade på 60 mm2. Begge værdier vil blive fotografisk optaget. Den samme procedure vil blive gentaget 10 gange på forskellige punkter på venstre leverlap, og til sidst vil de gennemsnitlige SR- og SH-værdier blive beregnet. Proceduren fortsætter ved at måle miltens stivhed. Transduceren placeres så tæt som muligt på milten. Patienter, hvor afstanden mellem transduceren og milten er mere end 1,5 cm, vil blive udelukket fra analysen, men inkluderet i intentionen om at behandle. Elastografisoftwaren vil blive aktiveret, og den tidligere beskrevne sekvens vil blive gentaget. Ti målinger vil blive udført, og de gennemsnitlige SR- og SH-værdier vil blive beregnet. Til sidst vil azygos-venen (AV) blive scannet hos alle patienter og evalueret ved hjælp af EUS Doppler. Det vil blive scannet i en afstand af 20-30 cm fra fortænderne med EUS-sonden placeret modsat bagvæggen af ​​spiserøret og til højre for rygsøjlen. Når AV'en er fundet, vil den blive fulgt indtil dens bue. Målinger af AV vil blive udført på et punkt lige caudalt til dens bue, som dræner ind i vena cava superior. Insonationsvinklen vil være mindre end 60º. Middelhastigheden (V gennemsnitlig cm/s) og AV-diameteren (D) vil blive målt, og AV-blodgennemstrømningsvolumenindekset (BFVI) vil blive beregnet [BFVI (cm3/s) = Vmean (cm/s) X D2 ( cm2)]. BFVI er blevet brugt før, og det har vist sig at korrelere med blodgennemstrømningsvolumenet.

Fibroscan-proceduren: Hos alle patienter vil leverstivhedsmålingerne (LSM) blive vurderet ved transient elastografi (TE) ved hjælp af FibroScan® (FS) (Echosens, Paris, Frankrig). Måling af miltstivhed (SSM) kræver speciel software, der ikke er godkendt af National Administration of Food, Drugs and Technology. Til LSM vil en tidligere beskrevet teknik blive brugt. Patienterne vil være i liggende stilling med arme i maksimal abduktion. TE-sonden vil blive påført på højre leverlap via de interkostale mellemrum, i højre aksillære midterlinje og vinkelret på hudens plan. Resultaterne vil blive udtrykt i kilopascal (kPa). Der udføres mindst 10 LSM-værdier på hver patient. FS-skærmen vil vise 3 parametre, der skal tages i betragtning: succesraten beregnet som antallet af gyldige målinger divideret med antallet af samlede målinger, medianværdien beregnet som gennemsnitsværdien af ​​de 10 vellykkede målinger og interkvartilområdet ( IQR) beregnet som afvigelsen af ​​summen af ​​gyldige målinger i forhold til medianværdien. Ifølge producentens anbefalinger og tidligere beviser vil et interkvartilområde (IQR) ≥ 30 % af medianværdien og succesrate ≤ 60 % blive betragtet som forkert, og disse patienter vil blive udelukket fra analysen, men inkluderet i intentionen om at behandle. LSM vil blive udført af to operatører (H.P.L, J.O.A.), med mere end 200 procedurer udført hver, blindt for EUS-E-resultaterne.

Statistisk analyse: Baseline karakteristika som alder, køn vil blive sammenlignet mellem case og kontrolgruppe. Kategoriske variabler vil blive vurderet ved hjælp af Chi-square o Fisher Test og fortsættende variabler med Students t-test eller Mann-Whitney Test. Relationerne mellem parametrene vil blive karakteriseret ved hjælp af Spearman-korrelationskoefficienterne og Pearsons korrelationskoefficient. Elastografiske data for lever- og miltstivhed vil blive udtrykt i kPa. Alle kontinuerte variable vil blive udtrykt i middelværdi ± standardafvigelse eller median (interval) efter behov. Den diagnostiske ydeevne af LSM og SSM ved EUS-elastografi vil blive vurderet ved hjælp af sensitivitet (Se), specificitet (Sp), positiv prædiktiv værdi (PPV), negativ prædiktiv værdi (NPV), nøjagtighed, sandsynlighedsforhold (LR), oddsforhold (ELLER) ) med 95 % konfidensintervaller (CI) og kurver for modtagerdriftskarakteristik (ROC). Sensitivitetsanalyser af patienter under NSBB-behandling forud for elastografiundersøgelse vil blive udført separat. Værdier af P < 0,05 vil blive betragtet som signifikante. Al den statistiske analyse vil blive udført ved hjælp af SPSS software suite v.22. (Chicago, IL, USA).

Begrænsninger: Da eksaminator skal vælge de bedste EUS-E-billeder fra en dynamisk sekvens, kan en høj eksaminator-bias bestemt favoriseres. Valg af ROI vil ske manuelt. Ved SH-måling vil ROI i alle tilfælde have en 60-overflade, men for SR-måling af arealet skal A inkludere så meget væv som muligt med mulighed for forskelle mellem målingerne. Der er faktorer, der er blevet beskrevet, især ved brug af tøjningsforholdet, som kan påvirke resultaterne af elastografiberegningerne. Eksempler er tilstedeværelsen af ​​væske (ascites, cyster, kar) mellem transduceren og ROI, graden af ​​kompression fra transduceren, ROI-diameteren, afstanden til transduceren, åndedræts- og hjertebevægelser og operatørens erfaring. Et forsøg på at reducere disse faktorer vil blive anvendt, men de bliver muligvis ikke fuldstændigt elimineret i alle tilfældene. Tilstedeværelsen af ​​ascites repræsenterer et mere fremskredent stadium af levercirrhose og en høj risiko for EV. Imidlertid begrænser ascites stivhedsmålingen ved hjælp af elastografi og tages i betragtning og udelukkelseskriterier. Derfor vil de fleste af patienterne blive klassificeret som Child-Pugh score A.