Užitečnost EUS-elastografie k predikci portální hypertenze

V poslední době se použití Fibroscanu pro měření tuhosti sleziny (SSM) stalo zvláště atraktivním pro hodnocení. Předchozí studie prokázaly, že jaterní cirhóza a PH generují určité modifikace ve slezině, jako je zvýšení velikosti, průtok krve slezinou, hyperplazie tkáně a fibróza, které určují zvýšení hustoty sleziny a tuhost tkáně, které lze kvantifikovat elastografií. Bylo zjištěno, že SSM je cenným nástrojem pro hodnocení stupně PH, přítomnosti a závažnosti EV a rizika varixového krvácení u pacientů s cirhózou. Navíc ztuhlost sleziny ve srovnání se ztuhlostí jater lépe reprezentuje dynamické změny vyskytující se v pokročilých stádiích cirhózy a vykazuje vyšší diagnostickou výkonnost při detekci jícnových varixů.

Elastografii lze aplikovat i endoskopickým ultrazvukem (EUS-E). EUS elastografie umožnila kvalitativní i kvantitativní hodnocení. Kvalitativní elastografie hodnotí elasticitu tkáně měřením stupně deformace pomocí stupnice v B-módu obrazu od 1 do 255. Toto měřítko je znázorněno barevnou mapou (červená-zeleno-modrá), kde je tvrdá tkáň znázorněna tmavě modrou barvou, tkáň se střední tvrdostí zeleně, středně měkká tkáň žlutě a měkká tkáň červeně. Pro kvantitativní elastografii existují dvě možnosti a obě jsou založeny na kvalitativních datech EUS elastografie, histogramu odstínu a poměru deformace. Histogram odstínu představuje celkovou elasticitu v rámci ručně vybrané oblasti, která je oblastí zájmu (ROI). Globální tvrdost je znázorněna stupnicí odstínů od 0 do 250, kde 0 představuje nejtvrdší a 255 nejměkčí. Poměr napětí (SR) analyzuje elastografický obraz cílové léze ve vztahu k okolním tkáním. Jsou vybrány dvě různé oblasti (A a B). Oblast A zahrnuje co největší část cílové léze bez zahrnutí okolních tkání. Oblast B je vybrána v rámci měkké (červené) referenční oblasti vně cílové léze, nejlépe střevní stěny. Deformační poměr se vypočítá jako podíl B/A.

EUS je také technika, která se v mnoha aspektech ukázala jako užitečná pro hodnocení pacientů s cirhózou. Umožňuje vizualizaci větší části portálního a portosystémového kolaterálního oběhu. Lze jej použít k detekci jícnových a žaludečních varixů, které korelují s přítomností a závažností onemocnění jater a portální hypertenze. Lze jej použít k měření velikosti varixů. Velké varixy (≥ 5 mm) mohou být rizikovými faktory pro krvácení z varixů. Dokáže zobrazit paramurální kolaterály a velké cévy, jako jsou slezinné, portální a azygosní žíly. Předchozí studie zjistily významné zvýšení průměru azygos žíly a rychlosti průtoku krve u pacientů s varixy ve srovnání s kontrolními subjekty. Hodnocení vena azygos pomocí EUS může poskytnout užitečné informace o portosystémové kolaterální cirkulaci a mohlo by pomoci určit účinnost léčby. U pacientů s portální hypertenzí bylo zjištěno snížení průtoku azygos vénou po podání terlipresinu a somatostatinu, ligaci pruhů nebo skleroterapii. EUS může predikovat recidivu varixů po endoskopické terapii. Nakonec cirhóza způsobuje dilataci hrudního kanálu a ztluštění žaludeční sliznice a submukózy, které lze určit pomocí EUS.

MATERIÁLY A METODY

Design studie: Toto je prospektivní, observační, nerandomizovaná a jednoduchá slepá studie, prováděná v Terciárním akademickém centru.

Název a sídlo pracoviště: Ekvádorský institut trávicích nemocí (IECED), Omni Hospital Academic Terciary Center. Pacienti se budou rekrutovat z gastroenterologické jednotky (IECED), od ledna 2017 do června 2017. Protokol studie a formulář souhlasu byly schváleny Institutional Review Board a budou provedeny v souladu s Helsinskou deklarací. Od všech účastníků bude získán písemný informovaný souhlas.

Stanovení portální hypertenze: HVPG bude stanoveno nepřímo horní endoskopií a klinickým vyšetřením. HVPG ≥ 10 mm Hg definuje klinicky významnou PH (CSPH) a bude určena přítomností EV na UE. Na druhé straně HVPG ≥ 12 mm Hg indikuje těžkou PH a bude určována přítomností varixového krvácení na UE nebo ascitu a jaterní encefalopatie.

Postup EUS: Výkon bude proveden v celkové anestezii, s tracheální intubací, s pacientem v poloze na zádech a v endoskopickém setu. Všichni pacienti budou nejprve vyšetřeni horní endoskopií za použití standardní gastroskopie, aby se předešlo jakékoli kontraindikaci a aby bylo možné posoudit gastro a jícnové varixy. Jícnové varixy budou klasifikovány podle konsenzuální konference Baveno VI takto: stupeň I, varixy zploštělé insuflací; stupeň II, varixy nesplývající a prominující v lumen i přes insuflaci; stupeň III, konfluentní varixy nezploštělé insuflací. Zaznamenána bude také přítomnost červených znamének, fibrinové zátky na varixech a krev v horní části gastrointestinálního traktu. Žaludeční varixy budou klasifikovány podle klasifikace Sarin a Kumar. Vyšetření EUS bude provedeno pomocí echoendoskopů s lineárním polem s pracovním kanálem 3,8 mm (EG 3870UTK; Pentax, Hamburg, Německo), připojených k americké konzole (Avius Hitachi, Tokio, Japonsko). Výkony provedou dva endoskopisté (C.R.M, M.V) se zkušenostmi s EUS-elastografií. Vyšetření začne vyhodnocením levého jaterního laloku (bližší jaterní segment k převodníku) transgastricky s použitím konvenčního B-módu. Poté bude aktivován elastografický software a elastografické snímky a snímky v režimu B budou zobrazeny současně vedle sebe, přičemž se provede kvalitativní hodnocení elasticity jaterní tkáně v reálném čase. Volný pohyb hrotu endoskopu, stejně jako sporadický pohyb tkání vyvolaný respiračními nebo srdečními pohyby, určuje laterální prokluz cílové tkáně. Aby se tomu zabránilo, jakmile je dalekohled umístěn, bude upevněn pomocí brzd. Snímky získané použitím silného tlaku vedou k nesprávným měřením, takže bude použit mírný tlak. Měření bude považováno za dostatečné, když je žaludeční sliznice zobrazena červeně. Jakmile je snímač správně umístěn, provede se kvantitativní vyhodnocení. Pro výpočet SR bude oblast A vybrána ručně včetně co největšího množství jaterní tkáně a oblast B bude vybrána na červené žaludeční sliznici. Pro měření histogramu deformace bude mít vybraná oblast zájmu povrch 60 mm2. Obě hodnoty budou fotograficky zaznamenány. Stejný postup bude opakován 10krát v různých bodech levého jaterního laloku a nakonec budou vypočteny průměrné hodnoty SR a SH. Postup bude pokračovat měřením tuhosti sleziny. Převodník bude umístěn co nejblíže slezině. Pacienti, u kterých je vzdálenost mezi snímačem a slezinou větší než 1,5 cm, budou z analýzy vyloučeni, ale zahrnuti do záměru léčit. Elastografický software bude aktivován a výše popsaná sekvence se bude opakovat. Bude provedeno deset měření a budou vypočteny střední hodnoty SR a SH. Nakonec bude u všech pacientů naskenována azygos (AV) a vyhodnocena pomocí EUS Dopplera. Bude snímán ve vzdálenosti 20-30 cm od řezáků EUS sondou umístěnou naproti zadní stěně jícnu a vpravo od páteře. Poté, co je AV nalezen, bude sledován až do jeho oblouku. Měření AV bude provedeno v bodě těsně kaudálním k jeho oblouku, který ústí do horní duté žíly. Úhel insonace bude menší než 60º. Změří se střední rychlost (V střední cm/s) a AV průměr (D) a vypočte se AV index průtoku krve (BFVI) [BFVI (cm3 /s) = Vstřední (cm/s) X D2 ( cm2)]. BFVI se používal již dříve a bylo zjištěno, že koreluje s objemem průtoku krve.

Postup Fibroscan: U všech pacientů bude měření jaterní tuhosti (LSM) hodnoceno pomocí přechodné elastografie (TE) pomocí FibroScan® (FS) (Echosens, Paříž, Francie). Měření tuhosti sleziny (SSM) vyžaduje speciální software, který není schválen Národním úřadem pro potraviny, léčiva a technologie. Pro LSM bude použita dříve popsaná technika. Pacienti budou v poloze na zádech s pažemi v maximální abdukci. TE sonda bude aplikována na pravý lalok jater, přes mezižeberní prostory, v pravé axilární střední čáře a kolmo k rovině kůže. Výsledky budou vyjádřeny v kilopascalech (kPa). U každého pacienta bude provedeno alespoň 10 hodnot LSM. Na obrazovce FS se zobrazí 3 parametry, které je třeba vzít v úvahu: úspěšnost vypočítaná jako počet platných měření dělený počtem celkových měření, střední hodnota vypočítaná jako průměrná hodnota z 10 úspěšných měření a mezikvartilové rozmezí ( IQR) vypočítané jako odchylka součtu platných měření vzhledem ke střední hodnotě. Podle doporučení výrobce a předchozích důkazů bude interkvartilní rozmezí (IQR) ≥ 30 % střední hodnoty a úspěšnost ≤ 60 % považováno za nesprávné a tito pacienti budou z analýzy vyloučeni, ale zahrnuti do záměru léčit. LSM budou provádět dva operátoři (H.P.L, J.O.A.), přičemž každý provede více než 200 procedur, slepě k výsledkům EUS-E.

Statistická analýza: Základní charakteristiky jako věk, pohlaví budou porovnány mezi případem a kontrolní skupinou. Kategorické proměnné budou hodnoceny pomocí Chí-kvadrát o Fisherův test a pokračující proměnné Studentovým t-testem nebo Mann-Whitneyovým testem. Vztahy mezi parametry budou charakterizovány pomocí Spearmanových korelačních koeficientů a Pearsonova korelačního koeficientu. Elastografická data tuhosti jater a sleziny budou vyjádřena v kPa. Všechny spojité proměnné budou vyjádřeny jako průměr ± směrodatná odchylka nebo medián (rozpětí) podle potřeby. Diagnostická výkonnost LSM a SSM pomocí EUS elastografie bude hodnocena pomocí senzitivity (Se), specificity (Sp), pozitivní prediktivní hodnoty (PPV), negativní prediktivní hodnoty (NPV), přesnosti, věrohodnostního poměru (LR), poměru šancí (OR). ) s 95% intervaly spolehlivosti (CI) a křivkami provozní charakteristiky přijímače (ROC). Analýzy citlivosti pacientů léčených NSBB před elastografickým vyšetřením budou provedeny samostatně. Hodnoty P < 0,05 budou považovány za významné. Veškeré statistické analýzy budou provedeny pomocí softwarové sady SPSS v.22. (Chicago, IL, USA).

Omezení: Vzhledem k tomu, že zkoušející bude muset vybrat nejlepší EUS-E snímky z dynamické sekvence, může být jistě upřednostněno vysoké zkreslení zkoušejícího. Výběr ROI bude proveden ručně. V případě měření SH bude mít ROI v každém případě povrch 60, ale pro SR měření oblasti A bude muset zahrnovat co nejvíce tkáně s možností rozdílů mezi měřeními. Existují faktory, které byly popsány, zejména s použitím poměru přetvoření, které mohou ovlivnit výsledky elastografických výpočtů. Příklady jsou přítomnost tekutiny (ascites, cysty, cévy) mezi snímačem a ROI, stupeň komprese snímačem, průměr ROI, vzdálenost se snímačem, respirační a srdeční pohyby a zkušenost operátora. Pokusíme se tyto faktory snížit, ale nemusí být ve všech případech zcela eliminovány. Přítomnost ascitu představuje pokročilejší stadium jaterní cirhózy a vysoké riziko EV. Ascites však omezuje měření tuhosti elastografií a je považován za vylučovací kritérium. Proto bude většina pacientů klasifikována jako Child-Pugh skóre A.