Utilidade da EUS-elastografia para prever a hipertensão portal

Mais recentemente, o uso de Fibroscan para a medição da rigidez do baço (SSM) tornou-se particularmente atraente para avaliar. Estudos anteriores demonstraram que a cirrose hepática e a HP geram algumas modificações no baço como aumento de tamanho, fluxo sanguíneo esplênico, hiperplasia tecidual e fibrose que determinam aumento da densidade e rigidez tecidual do baço que podem ser quantificadas pela elastografia. O SSM foi considerado uma ferramenta valiosa para avaliar o grau de HP, a presença e gravidade de EVs e o risco de sangramento varicoso entre pacientes com cirrose. Além disso, a rigidez do baço em comparação com a rigidez do fígado representa melhor as mudanças dinâmicas que ocorrem nos estágios avançados da cirrose e apresenta maior desempenho diagnóstico na detecção de varizes esofágicas.

A elastografia também pode ser aplicada por ultrassom endoscópico (EUS-E). A elastografia EUS permitiu avaliação qualitativa e quantitativa. A elastografia qualitativa avalia a elasticidade do tecido medindo o grau de deformação usando uma escala na imagem em modo B de 1 a 255. Essa escala é representada por um mapa de cores (vermelho-verde-azul), onde os tecidos duros são mostrados em azul escuro, os tecidos de dureza intermediária em verde, os tecidos moles médios em amarelo e os tecidos moles em vermelho. Existem duas opções para elastografia quantitativa e ambas são baseadas nos dados qualitativos da elastografia EUS, o histograma de matiz e a taxa de deformação. O histograma de matiz representa a elasticidade geral dentro de uma área selecionada manualmente, que é a região de interesse (ROI). A dureza global está sendo representada por uma escala de matiz de 0 a 250, onde 0 representa o mais duro e 255 o mais macio. A razão de deformação (SR) analisa a imagem elastográfica da lesão-alvo em relação aos tecidos circundantes. Duas áreas diferentes (A e B) são selecionadas. A área A inclui o máximo possível da lesão-alvo, sem incluir os tecidos circundantes. A área B é selecionada dentro de uma área de referência macia (vermelha) fora da lesão-alvo, de preferência a parede do intestino. A razão de deformação é calculada como o quociente de B/A.

A USE também é uma técnica que provou ser útil para avaliar pacientes cirróticos em muitos aspectos. Permite a visualização de grande parte da circulação colateral portal e portossistêmica. Pode ser usado para detectar varizes esofágicas e gástricas que se correlacionam com a presença e gravidade de doença hepática e hipertensão portal. Pode ser usado para medir o tamanho das varizes. Grandes varizes (≥ 5 mm) podem ser fatores de risco para hemorragia varicosa. Ele pode visualizar colaterais paramurais e grandes vasos, como veias esplênicas, portais e ázigos. Estudos anteriores encontraram um aumento significativo no diâmetro da veia ázigos e na velocidade do fluxo sanguíneo em pacientes com varizes quando comparados com indivíduos de controle. A avaliação da veia ázigos por EUS pode fornecer informações úteis sobre a circulação colateral porto-sistêmica e pode ajudar a determinar a eficácia do tratamento. Foi encontrada uma diminuição no fluxo da veia ázigo após administração de terlipressina e somatostatina, ligadura elástica ou escleroterapia em pacientes com hipertensão portal. EUS pode prever recorrência de varizes após terapia endoscópica. Finalmente, a cirrose causa dilatação do ducto torácico e espessamento da mucosa e submucosa gástrica que podem ser determinados por EUS.

MATERIAL E MÉTODOS

Desenho do estudo: Trata-se de um estudo prospectivo, observacional, não randomizado e simples cego, realizado em um Centro Acadêmico Terciário.

Local: Instituto Equatoriano de Doenças Digestivas (IECED), Centro Acadêmico Terciário Omni Hospital. Os pacientes serão recrutados na unidade de gastroenterologia (IECED), de janeiro de 2017 a junho de 2017. O protocolo do estudo e o formulário de consentimento foram aprovados pelo Conselho de Revisão Institucional e serão conduzidos de acordo com a declaração de Helsinque. O consentimento informado por escrito será obtido de todos os participantes.

Determinação da Hipertensão Portal: O HVPG será determinado indiretamente por endoscopia digestiva alta e exame clínico. Um HVPG ≥ 10 mm Hg define uma HP clinicamente significativa (CSPH) e será determinada pela presença de EV no UE. Por outro lado, um HVPG ≥ 12 mm Hg indica HP grave e será determinado pela presença de sangramento varicoso na UE ou ascite e encefalopatia hepática.

O procedimento EUS: O procedimento será realizado sob anestesia geral, com intubação traqueal, com o paciente em posição supina e em sala de endoscopia. Todos os pacientes serão inicialmente avaliados por endoscopia digestiva alta com gastroscopia padrão para evitar qualquer contraindicação e para avaliação de varizes gastro e esofágicas. As varizes esofágicas serão classificadas de acordo com a conferência de consenso de Baveno VI da seguinte forma: grau I, varizes achatadas pela insuflação; grau II, varizes não confluentes e salientes na luz apesar da insuflação; grau III, varizes confluentes não achatadas pela insuflação. Presença de sinais vermelhos, tampões de fibrina nas varizes e sangue no trato gastrointestinal superior também serão registrados. As varizes gástricas serão classificadas de acordo com a classificação de Sarin e Kumar. O exame EUS será realizado usando ecoendoscópios de arranjo linear de canal de trabalho de 3,8 mm (EG 3870UTK; Pentax, Hamburgo, Alemanha), conectados a um console dos EUA (Avius Hitachi, Tóquio, Japão). Dois endoscopistas (C.R.M, M.V) com experiência em EUS-elastografia realizarão os procedimentos. O exame começará avaliando o lobo hepático esquerdo (o segmento hepático mais próximo ao transdutor) por via transgástrica usando o modo B convencional. Em seguida, o software de elastografia será ativado e as imagens elastográficas e em modo B serão exibidas simultaneamente lado a lado, realizando uma avaliação qualitativa em tempo real da elasticidade do tecido hepático. O movimento livre da ponta do endoscópio, bem como o movimento esporádico dos tecidos induzidos por movimentos respiratórios ou cardíacos, determinam o deslizamento lateral do tecido alvo. Para evitar isso, uma vez localizado o escopo, ele será fixado usando os freios. As imagens obtidas com a aplicação de forte pressão levam a medidas erradas, então uma leve pressão será aplicada. A medida será considerada adequada quando a mucosa gástrica estiver vermelha. Uma vez que o transdutor esteja corretamente localizado, a avaliação quantitativa será realizada. Para o cálculo do SR, a área A será selecionada manualmente incluindo o máximo de tecido hepático possível e a área B será selecionada na mucosa gástrica vermelha. Para a medição do histograma de deformação, a ROI selecionada terá uma superfície de 60 mm2. Ambos os valores serão registrados fotograficamente. O mesmo procedimento será repetido 10 vezes em diferentes pontos do lobo hepático esquerdo e, finalmente, os valores médios de SR e SH serão calculados. O procedimento continuará medindo a rigidez do baço. O transdutor será colocado o mais próximo possível do baço. Os pacientes cuja distância entre o transdutor e o baço for superior a 1,5 cm serão excluídos da análise, mas incluídos na intenção de tratar. O software de elastografia será ativado e a sequência descrita anteriormente será repetida. Dez medições serão realizadas e os valores médios de SR e SH serão calculados. Finalmente, a veia ázigos (AV) será escaneada em todos os pacientes e avaliada por EUS Doppler. Ele será escaneado a uma distância de 20-30 cm dos incisivos com a sonda EUS colocada oposta à parede posterior do esôfago e à direita da coluna vertebral. Após a AV ser encontrada ela será acompanhada até seu arco. As medições da AV serão realizadas em um ponto imediatamente caudal ao seu arco, que drena para a veia cava superior. O ângulo de insonação será menor que 60º. A velocidade média (V média cm/s) e o diâmetro AV (D) serão medidos e o índice de volume do fluxo sanguíneo AV (BFVI) será calculado [BFVI (cm3 /s) = Vmean (cm/s) X D2 ( cm2)]. O BFVI foi usado antes e foi encontrado uma correlação com o volume do fluxo sanguíneo.

O procedimento Fibroscan: Em todos os pacientes, as medidas de rigidez hepática (LSM) serão avaliadas por elastografia transitória (TE) usando o FibroScan® (FS) (Echosens, Paris, França). A medição da rigidez do baço (SSM) requer um software especial não aprovado pela Administração Nacional de Alimentos, Medicamentos e Tecnologia. Para o LSM será utilizada uma técnica previamente descrita. Os pacientes ficarão em decúbito dorsal com os braços em abdução máxima. A sonda TE será aplicada no lobo direito do fígado, através dos espaços intercostais, na linha média axilar direita e perpendicular ao plano da pele. Os resultados serão expressos em kilopascais (kPa). Pelo menos 10 valores LSM serão realizados em cada paciente. A tela FS mostrará 3 parâmetros que devem ser levados em consideração: a taxa de sucesso calculada como o número de medições válidas divididas pelo número total de medições, o valor mediano calculado como valor médio das 10 medições bem-sucedidas e a faixa interquartil ( IQR) calculado como o desvio do total de medições válidas em relação ao valor mediano. De acordo com as recomendações do fabricante e evidências anteriores, uma faixa interquartil (IQR) ≥ 30% do valor mediano e taxa de sucesso ≤ 60% será considerada incorreta e esses pacientes serão excluídos da análise, mas incluídos na intenção de tratar. O LSM será realizado por dois operadores (H.P.L, J.O.A.), com mais de 200 procedimentos realizados cada, cegamente aos resultados do EUS-E.

Análise estatística: As características basais como idade e gênero serão comparadas entre os grupos caso e controle. As variáveis ​​categóricas serão avaliadas pelo Teste Qui-quadrado ou Fisher e as variáveis ​​contínuas pelo teste t de Student ou Mann-Whitney. As relações entre os parâmetros serão caracterizadas pelos coeficientes de correlação de Spearman e coeficiente de correlação de Pearson. Os dados elastográficos de rigidez do fígado e baço serão expressos em kPa. Todas as variáveis ​​contínuas serão expressas em média ± desvio padrão ou mediana (intervalo), conforme apropriado. O desempenho diagnóstico de LSM e SSM por elastografia EUS será avaliado usando sensibilidade (Se), especificidade (Sp), valor preditivo positivo (PPV), valor preditivo negativo (VPN), precisão, razão de verossimilhança (LR), Odds ratio (OR ) com intervalos de confiança de 95% (CI) e curvas de característica de operação do receptor (ROC). As análises de sensibilidade de pacientes em tratamento com NSBB antes do exame de elastografia serão realizadas separadamente. Valores de P < 0,05 serão considerados significativos. Toda a análise estatística será realizada com o software SPSS v.22. (Chicago, IL, EUA).

Limitações: Como o examinador terá que escolher as melhores imagens EUS-E de uma sequência dinâmica, um alto viés do examinador certamente pode ser favorecido. A seleção da ROI será feita manualmente. No caso da medida SH, a ROI terá em todos os casos uma superfície de 60, mas para a medida SR da área A terá que incluir o máximo de tecido possível com a possibilidade de diferenças entre as medidas. Existem fatores descritos, principalmente com a utilização da razão de deformação, que podem influenciar os resultados dos cálculos de elastografia. Exemplos são a presença de fluido (ascite, cistos, vasos) entre o transdutor e a ROI, o grau de compressão do transdutor, o diâmetro da ROI, a distância com o transdutor, os movimentos respiratórios e cardíacos e a experiência do operador. Uma tentativa de reduzir esses fatores será aplicada, porém eles podem não ser completamente eliminados em todos os casos. A presença de ascite representa um estágio mais avançado da cirrose hepática e um alto risco de EV. No entanto, a ascite limita a medida da rigidez pela elastografia e é considerada um critério de exclusão. Portanto, a maioria dos pacientes será classificada como escore A de Child-Pugh.