Полезность EUS-эластографии для прогнозирования портальной гипертензии

Совсем недавно использование Fibroscan для измерения жесткости селезенки (SSM) стало особенно привлекательным для оценки. Предыдущие исследования показали, что цирроз печени и ЛГ вызывают некоторые изменения в селезенке, такие как увеличение размера, селезеночный кровоток, гиперплазия ткани и фиброз, которые определяют увеличение плотности селезенки и жесткости ткани, что может быть количественно определено с помощью эластографии. Было обнаружено, что SSM является ценным инструментом для оценки степени ЛГ, наличия и тяжести EV и риска кровотечения из варикозно расширенных вен у пациентов с циррозом печени. Кроме того, жесткость селезенки по сравнению с печенью лучше отражает динамические изменения, происходящие на поздних стадиях цирроза, и показывает более высокую диагностическую ценность при выявлении варикозно расширенных вен пищевода.

Эластография также может применяться с помощью эндоскопического ультразвука (EUS-E). Эластография EUS позволила провести качественную и количественную оценку. Качественная эластография оценивает эластичность ткани путем измерения степени деформации по шкале на изображении в B-режиме от 1 до 255. Эта шкала представлена ​​цветовой картой (красный-зелено-синий), на которой твердые ткани показаны темно-синим цветом, ткани средней твердости - зеленым, мягкие ткани средней жесткости - желтым, а мягкие ткани - красным. Существует два варианта количественной эластографии, и оба они основаны на качественных данных эластографии ЭУЗИ, гистограмме оттенков и коэффициенте деформации. Гистограмма оттенков представляет общую эластичность в выбранной вручную области, которая является областью интереса (ROI). Общая жесткость представлена ​​шкалой оттенков от 0 до 250, где 0 соответствует самому жесткому, а 255 — самому мягкому. Коэффициент деформации (SR) анализирует эластографическую картину целевого поражения по отношению к окружающим тканям. Выбраны две разные области (A и B). Область А включает как можно большую часть целевого поражения, не включая окружающие ткани. Область B выбирается в пределах мягкой (красной) эталонной области за пределами целевого поражения, предпочтительно стенки кишки. Коэффициент деформации рассчитывается как отношение B/A.

EUS также является методом, который оказался полезным для оценки пациентов с циррозом во многих аспектах. Это позволяет визуализировать большую часть портального и портосистемного коллатерального кровообращения. Его можно использовать для выявления варикозно расширенных вен пищевода и желудка, которые коррелируют с наличием и тяжестью заболевания печени и портальной гипертензии. Его можно использовать для измерения размера варикозного расширения вен. Большие варикозные узлы (≥ 5 мм) могут быть факторами риска кровотечения из варикозно расширенных вен. Он может визуализировать парамуральные коллатерали и крупные сосуды, такие как селезеночные, портальные и непарные вены. Предыдущие исследования показали значительное увеличение диаметра непарных вен и скорости кровотока у пациентов с варикозным расширением вен по сравнению с контрольной группой. Оценка непарной вены с помощью ЭУЗИ может дать полезную информацию о порто-системном коллатеральном кровообращении и помочь определить эффективность лечения. Выявлено снижение кровотока в непарных венах после введения терлипрессина и соматостатина, лигирования или склеротерапии у пациентов с портальной гипертензией. ЭУЗИ может предсказать рецидив варикозного расширения вен после эндоскопической терапии. Наконец, цирроз вызывает расширение грудного протока и утолщение слизистой и подслизистой оболочки желудка, что можно определить с помощью ЭУЗИ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования: это проспективное, обсервационное, нерандомизированное и простое слепое исследование, проведенное в Высшем академическом центре.

Урегулирование: Эквадорский институт болезней пищеварения (IECED), Академический третичный центр Omni Hospital. Пациенты будут набираться из гастроэнтерологического отделения (IECED) с января 2017 года по июнь 2017 года. Протокол исследования и форма согласия были одобрены Институциональным наблюдательным советом и будут проводиться в соответствии с Хельсинкской декларацией. Письменное информированное согласие будет получено от всех участников.

Определение портальной гипертензии: HVPG будет определяться косвенно с помощью эндоскопии верхних отделов и клинического обследования. HVPG ≥ 10 мм рт. ст. определяет клинически значимую ЛГ (CSPH) и будет определяться наличием EV на UE. С другой стороны, ГПВД ≥ 12 мм рт. ст. указывает на тяжелую ЛГ и будет определяться наличием варикозного кровотечения при УЭ или асцитом и печеночной энцефалопатией.

Процедура ЭУЗИ: процедура будет проводиться под общей анестезией, с интубацией трахеи, в положении пациента на спине и в кабинете эндоскопии. Все пациенты будут первоначально оценены с помощью верхней эндоскопии с использованием стандартной гастроскопии, чтобы избежать каких-либо противопоказаний и для оценки варикозно расширенных вен желудка и пищевода. Варикозное расширение вен пищевода будет классифицироваться в соответствии с консенсусной конференцией Baveno VI следующим образом: степень I, варикозное расширение вен, уплощенное инсуффляцией; степень II, варикоз несливающийся и выпячивается в просвет, несмотря на инсуффляцию; степень III, сливающиеся варикозно расширенные венозные узлы, не уплощенные инсуффляцией. Также будет зафиксировано наличие красных знаков, фибриновых пробок в варикозно расширенных венах и крови в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Варикоз желудка классифицируют по классификации Зарина и Кумара. ЭУЗИ будет проводиться с использованием линейных эхоэндоскопов с рабочим каналом 3,8 мм (EG 3870UTK; Pentax, Гамбург, Германия), подключенных к консоли УЗИ (Avius Hitachi, Токио, Япония). Процедуры будут выполнять два эндоскописта (C.R.M., M.V.) с опытом ЭУЗИ-эластографии. Обследование начнется с оценки левой доли печени (ближайший к датчику сегмент печени) трансгастрально с использованием обычного B-режима. Затем будет активировано программное обеспечение для эластографии, и эластографические изображения и изображения в В-режиме будут отображаться рядом друг с другом, выполняя качественную оценку эластичности ткани печени в режиме реального времени. Свободное движение кончика эндоскопа, а также спорадическое движение тканей, вызванное дыхательными движениями или движениями сердца, определяют латеральное смещение ткани-мишени. Чтобы этого не произошло, после того, как прицел будет найден, он будет зафиксирован с помощью тормозов. Изображения, полученные с применением сильного давления, приводят к неправильным измерениям, поэтому будет применяться легкое давление. Измерение будет считаться адекватным, если слизистая желудка станет красной. Как только датчик будет правильно расположен, будет выполнена количественная оценка. Для расчета SR область A будет выбрана вручную, включая как можно больше печеночной ткани, а область B будет выбрана на красной слизистой оболочке желудка. Для измерения гистограммы деформации выбранная область интереса будет иметь площадь 60 мм2. Оба значения будут зафиксированы фотографически. Та же процедура будет повторена 10 раз в разных точках левой доли печени, и, наконец, будут рассчитаны средние значения SR и SH. Процедура продолжится путем измерения жесткости селезенки. Датчик будет помещен как можно ближе к селезенке. Пациенты, у которых расстояние между датчиком и селезенкой составляет более 1,5 см, будут исключены из анализа, но включены в намерение лечить. Программное обеспечение для эластографии будет активировано, и ранее описанная последовательность повторится. Будет выполнено десять измерений и рассчитаны средние значения SR и SH. Наконец, непарная вена (AV) будет сканироваться у всех пациентов и оцениваться с помощью EUS Doppler. Его сканируют на расстоянии 20-30 см от резцов с помощью ЭУЗИ, расположенного напротив задней стенки пищевода и справа от позвоночного столба. После того, как АВ будет найден, за ним будут следить до его арки. Измерения АВ будут выполняться в точке каудальнее его дуги, которая впадает в верхнюю полую вену. Угол инсонации будет меньше 60º. Будут измеряться средняя скорость (Vсреднее см/с) и диаметр АВ (D), после чего будет рассчитываться индекс объема АВК (ИМОК) [ИСКР (см3/с) = Vсреднее (см/с) X D2 ( см2)]. BFVI использовался ранее, и было обнаружено, что он коррелирует с объемом кровотока.

Процедура Fibroscan: У всех пациентов показатели жесткости печени (LSM) будут оцениваться с помощью транзиторной эластографии (TE) с использованием FibroScan® (FS) (Echosens, Париж, Франция). Для измерения жесткости селезенки (SSM) требуется специальное программное обеспечение, не одобренное Национальным управлением по контролю за продуктами питания, лекарствами и технологиями. Для LSM будет использован ранее описанный метод. Пациенты находятся в положении лежа на спине с максимальным отведением рук. Зонд TE будет наложен на правую долю печени, через межреберные промежутки, по средней линии правой подмышечной впадины и перпендикулярно плоскости кожи. Результаты будут выражены в килопаскалях (кПа). Каждому пациенту будет проведено не менее 10 значений LSM. Экран FS покажет 3 параметра, которые необходимо принять во внимание: показатель успешности, рассчитанный как количество достоверных измерений, деленное на общее количество измерений, медианное значение, рассчитанное как среднее значение 10 успешных измерений, и межквартильный размах ( IQR), рассчитанный как отклонение суммы достоверных измерений по отношению к среднему значению. В соответствии с рекомендациями производителя и предыдущими данными, межквартильный размах (IQR) ≥ 30% медианного значения и показатель успеха ≤ 60% будут считаться неправильными, и эти пациенты будут исключены из анализа, но включены в намерение лечить. LSM будет выполняться двумя операторами (H.P.L, J.O.A.), каждый из которых выполнит более 200 процедур вслепую по результатам EUS-E.

Статистический анализ: Исходные характеристики, такие как возраст, пол, будут сравниваться между группой пациентов и контрольной группой. Категориальные переменные будут оцениваться с использованием критерия Хи-квадрат Фишера, а постоянные переменные - с помощью t-критерия Стьюдента или критерия Манна-Уитни. Связи между параметрами будем характеризовать с помощью коэффициентов корреляции Спирмена и коэффициента корреляции Пирсона. Эластографические данные жесткости печени и селезенки будут выражены в кПа. Все непрерывные переменные будут выражены в среднем ± стандартное отклонение или медиана (диапазон) в зависимости от ситуации. Диагностические характеристики LSM и SSM с помощью эластографии EUS будут оцениваться с использованием чувствительности (Se), специфичности (Sp), положительной прогностической ценности (PPV), отрицательной прогностической ценности (NPV), точности, отношения правдоподобия (LR), отношения шансов (OR). ) с 95% доверительными интервалами (ДИ) и кривыми рабочих характеристик приемника (ROC). Анализы чувствительности пациентов, получающих лечение NSBB, перед эластографическим исследованием будут выполняться отдельно. Значения P <0,05 будут считаться значимыми. Весь статистический анализ будет выполняться с использованием программного пакета SPSS v.22. (Чикаго, Иллинойс, США).

Ограничения: поскольку исследователю придется выбирать лучшие изображения EUS-E из динамической последовательности, высокая предвзятость исследователя, безусловно, может быть благоприятна. Выбор области интереса будет осуществляться вручную. В случае измерения SH ROI в каждом случае будет иметь поверхность 60, но для измерения SR области A необходимо будет включать как можно больше тканей с возможностью различий между измерениями. Есть факторы, которые были описаны, особенно с использованием коэффициента деформации, которые могут повлиять на результаты расчетов эластографии. Примерами могут служить наличие жидкости (асцит, кисты, сосуды) между датчиком и областью исследования, степень сжатия датчиком, диаметр области исследования, расстояние с датчиком, дыхательные и сердечные движения, а также опыт оператора. Будет предпринята попытка уменьшить эти факторы, однако полностью устранить их можно не во всех случаях. Наличие асцита свидетельствует о более поздней стадии цирроза печени и высоком риске ЭВ. Однако асцит ограничивает измерение жесткости с помощью эластографии и считается критерием исключения. Таким образом, большинство пациентов будут классифицироваться как А по шкале Чайлд-Пью.