EUS-elastografian hyödyllisyys portaalihypertension ennustamiseen

Viime aikoina Fibroscanin käyttö pernan jäykkyyden mittaamiseen (SSM) on tullut erityisen houkuttelevaksi arvioitavaksi. Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että maksakirroosi ja PH aiheuttavat joitain muutoksia pernassa, kuten koon kasvua, pernan verenkiertoa, kudosten liikakasvua ja fibroosia, jotka määräävät pernan tiheyden ja kudosten jäykkyyden lisääntymisen, joka voidaan kvantifioida elastografialla. SSM:n todettiin olevan arvokas työkalu PH:n asteen, EV:n esiintymisen ja vakavuuden sekä suonikohjujen verenvuodon riskin arvioinnissa kirroosipotilailla. Lisäksi pernan jäykkyys verrattuna maksan jäykkyyteen edustaa paremmin kirroosin pitkälle edenneiden vaiheiden dynaamisia muutoksia ja osoittaa parempaa diagnostista suorituskykyä ruokatorven suonikohjujen havaitsemisessa.

Elastografiaa voidaan käyttää myös endoskooppisella ultraäänellä (EUS-E). EUS-elastografia mahdollisti laadullisen ja määrällisen arvioinnin. Laadullinen elastografia arvioi kudosten kimmoisuuden mittaamalla muodonmuutoksen asteikolla B-tilan kuvassa 1-255. Tätä asteikkoa edustaa värikartta (punainen-vihreä-sininen), jossa kova kudos näkyy tummansinisellä, keskikovuus vihreällä, keskipehmyt kudos keltaisella ja pehmytkudos punaisella. Kvantitatiiviselle elastografialle on kaksi vaihtoehtoa, ja molemmat perustuvat kvalitatiivisiin EUS-elastografiatietoihin, värisävyhistogrammiin ja venymäsuhteeseen. Sävyhistogrammi edustaa yleistä joustavuutta manuaalisesti valitulla alueella, joka on kiinnostava alue (ROI). Globaali kovuus esitetään sävyasteikolla 0–250, jossa 0 edustaa kovinta ja 255 on pehmeintä. Venymäsuhde (SR) analysoi kohdevaurion elastografisen kuvan suhteessa ympäröiviin kudoksiin. Kaksi eri aluetta (A ja B) on valittu. Alue A sisältää mahdollisimman suuren osan kohdevauriosta ilman ympäröiviä kudoksia. Alue B valitaan pehmeän (punaisen) vertailualueen sisällä kohdevaurion, mieluiten suolen seinämän ulkopuolelta. Venymäsuhde lasketaan B/A:n osamääränä.

EUS on myös tekniikka, joka on osoittautunut hyödylliseksi arvioitaessa kirroosipotilaita monin tavoin. Sen avulla voidaan visualisoida suurempi osa portaalista ja portosysteemistä vakuuskiertoa. Sitä voidaan käyttää ruokatorven ja mahalaukun suonikohjujen havaitsemiseen, mikä korreloi maksasairauden ja portaaliverenpaineen esiintymisen ja vaikeusasteen kanssa. Sitä voidaan käyttää suonikohjujen koon mittaamiseen. Suuret suonikohjut (≥ 5 mm) voivat olla suonikohjujen verenvuodon riskitekijöitä. Se voi visualisoida sivusuonet ja suuret verisuonet, kuten perna-, portaali- ja atsygos-laskimot. Aiemmat tutkimukset ovat havainneet merkitsevää kasvua atsygos-laskimon halkaisijassa ja veren virtausnopeudessa potilailla, joilla on suonikohju verrattuna kontrollihenkilöihin. Azygos-laskimon arviointi EUS:n avulla voi tarjota hyödyllistä tietoa portosysteemisestä kollateraalisesta verenkierrosta ja auttaa määrittämään hoidon tehokkuutta. Atsygos-laskimovirtauksen on havaittu vähentyneen terlipressiinin ja somatostatiinin antamisen, nauhaligaatioiden tai skleroterapian jälkeen potilailla, joilla on porttihypertensio. EUS voi ennustaa suonikohjujen uusiutumista endoskooppisen hoidon jälkeen. Lopuksi kirroosi aiheuttaa rintatiehyen laajentumista ja mahalaukun limakalvon ja submukoosin paksuuntumista, joka voidaan määrittää EUS:lla.

MATERIAALI JA METODIT

Tutkimuksen suunnittelu: Tämä on prospektiivinen, havainnollinen, ei-satunnaistettu ja yksinkertainen sokea tutkimus, joka suoritetaan korkea-asteen akateemisessa keskuksessa.

Asetus: Ecuadorin Institute of Digestive Disease (IECED), Omni Hospital Academic Tertiary Center. Potilaat rekrytoidaan gastroenterologian yksiköstä (IECED) tammikuusta 2017 kesäkuuhun 2017. Tutkimuspöytäkirja ja suostumuslomake on Institutional Review Boardin hyväksymä ja se suoritetaan Helsingin julistuksen mukaisesti. Kaikilta osallistujilta hankitaan kirjallinen tietoinen suostumus.

Portaalihypertension määritys: HVPG määritetään epäsuorasti ylemmän endoskopian ja kliinisen tutkimuksen avulla. HVPG ≥ 10 mm Hg määrittelee kliinisesti merkittävän PH:n (CSPH) ja se määräytyy EV:n läsnäolon perusteella. Toisaalta HVPG ≥ 12 mm Hg osoittaa vakavaa PH:ta, ja se määräytyy UE:n tai vesivatsan ja hepaattisen enkefalopatian esiintymisen perusteella.

EUS-menettely: Toimenpide suoritetaan yleisanestesiassa, henkitorven intubaatiolla, potilaan ollessa makuuasennossa ja endoskopiayksikössä. Kaikki potilaat arvioidaan aluksi ylemmän endoskopian avulla käyttämällä tavallista gastroskopiaa vasta-aiheiden välttämiseksi ja maha- ja ruokatorven suonikohjujen arvioimiseksi. Ruokatorven suonikohjut luokitellaan Baveno VI -konsensuskonferenssin mukaisesti seuraavasti: aste I, suonikohjut, jotka ovat litistyneet insufflaatiolla; aste II, suonikohjut, jotka eivät ole konfluentteja ja ulkonevat ontelossa insufflaatiosta huolimatta; aste III, konfluentit suonikohjut, joita insufflaatio ei litistä. Myös punaisten merkkien, fibriinitulppien esiintyminen suonikohjuissa ja veri maha-suolikanavan yläosassa kirjataan. Mahalaukun suonikohjut luokitellaan Sarinin ja Kumarin luokituksen mukaan. EUS-tutkimus suoritetaan käyttämällä 3,8 mm:n työkanavan lineaarisen joukon kaikuendoskooppeja (EG 3870UTK; Pentax, Hampuri, Saksa), joka on kiinnitetty yhdysvaltalaiseen konsoliin (Avius Hitachi, Tokio, Japani). Kaksi endoskopistia (C.R.M, M.V), joilla on kokemusta EUS-elastografiasta, suorittaa toimenpiteet. Tutkimus aloitetaan arvioimalla vasemman maksan lohko (lähempänä anturia oleva maksan segmentti) transgastrisesti käyttämällä tavanomaista B-moodia. Sitten elastografiaohjelmisto aktivoituu ja elastografiset ja B-moodikuvat näytetään samanaikaisesti rinnakkain suorittaen reaaliaikaisen kvalitatiivisen arvioinnin maksakudoksen elastisuudesta. Endoskoopin kärjen vapaa liike sekä hengitys- tai sydämenliikkeiden aiheuttama kudosten satunnainen liike määrää kohdekudoksen sivusuunnan. Tämän välttämiseksi, kun kiikari on paikallaan, se kiinnitetään jarruilla. Voimakkaalla paineella saadut kuvat johtavat vääriin mittauksiin, joten käytetään kevyttä painetta. Mittausta pidetään riittävänä, kun mahalaukun limakalvo näkyy punaisena. Kun anturi on sijoitettu oikein, kvantitatiivinen arviointi suoritetaan. SR-laskennassa alue A valitaan manuaalisesti sisältäen mahdollisimman paljon maksakudosta ja alue B valitaan punaisesta mahalaukun limakalvosta. Venymähistogrammimittausta varten valitun ROI:n pinta-ala on 60 mm2. Molemmat arvot tallennetaan valokuvallisesti. Sama toimenpide toistetaan 10 kertaa eri kohdissa vasemmassa maksan lohkossa ja lopuksi lasketaan keskimääräiset SR- ja SH-arvot. Toimenpidettä jatketaan mittaamalla pernan jäykkyys. Anturi sijoitetaan mahdollisimman lähelle pernaa. Potilaat, joilla anturin ja pernan välinen etäisyys on yli 1,5 cm, suljetaan pois analyysistä, mutta otetaan mukaan hoitoaikeeseen. Elastografiaohjelmisto aktivoituu ja aiemmin kuvattu jakso toistetaan. Tehdään kymmenen mittausta ja lasketaan keskimääräiset SR- ja SH-arvot. Lopuksi azygos-laskimo (AV) skannataan kaikilta potilailta ja arvioidaan EUS Dopplerilla. Se skannataan 20-30 cm:n etäisyydeltä etuhammista EUS-anturi sijoitetaan ruokatorven takaseinää vastapäätä ja selkärangan oikealle puolelle. Kun AV on löydetty, sitä seurataan sen kaariin asti. AV-mittaukset suoritetaan kohdasta, joka on vain kaudaalinen sen kaaren suhteen, joka valuu yläonttolaskimoon. Insonaatiokulma on alle 60º. Keskinopeus (V keskimääräinen cm/s) ja AV-halkaisija (D) mitataan ja AV-verenvirtauksen tilavuusindeksi (BFVI) lasketaan [BFVI (cm3 /s) = Vmean (cm/s) X D2 ( cm2)]. BFVI:tä on käytetty aiemmin, ja sen on havaittu korreloivan veren virtaustilavuuden kanssa.

Fibroscan-menettely: Kaikilla potilailla maksan jäykkyysmittaukset (LSM) arvioidaan ohimenevällä elastografialla (TE) käyttämällä FibroScan® (FS) -laitetta (Echosens, Pariisi, Ranska). Pernan jäykkyyden (SSM) mittaus vaatii erikoisohjelmiston, jota National Administration of Food, Drugs and Technology ei ole hyväksynyt. LSM:ssä käytetään aiemmin kuvattua tekniikkaa. Potilaat ovat makuuasennossa käsivarret maksimaalisessa sieppauksessa. TE-koetin asetetaan maksan oikeaan lohkoon kylkiluiden välisten tilojen kautta, oikeaan kainalon keskiviivaan ja kohtisuoraan ihon tasoon nähden. Tulokset ilmaistaan ​​kilopascaleina (kPa). Jokaiselle potilaalle suoritetaan vähintään 10 LSM-arvoa. FS-näyttö näyttää 3 parametria, jotka on otettava huomioon: onnistumisprosentti, joka lasketaan kelvollisten mittausten lukumääränä jaettuna kokonaismittausten määrällä, mediaaniarvo, joka lasketaan 10 onnistuneen mittauksen keskiarvona ja kvartiiliväli ( IQR) lasketaan kelvollisten mittausten kokonaismäärän poikkeamana mediaaniarvoon nähden. Valmistajan suositusten ja aiempien todisteiden mukaan interkvartiilialue (IQR) ≥ 30 % mediaaniarvosta ja onnistumisprosentti ≤ 60 % katsotaan virheelliseksi, ja nämä potilaat jätetään analyysin ulkopuolelle, mutta sisällytetään hoitoaikeeseen. LSM:n suorittaa kaksi operaattoria (H.P.L, J.O.A.), joista kumpikin suorittaa yli 200 toimenpidettä sokeasti EUS-E-tuloksiin nähden.

Tilastollinen analyysi: Perusominaisuuksia, kuten ikä, sukupuoli, verrataan tapauksen ja kontrolliryhmän välillä. Kategoriset muuttujat arvioidaan Chi-neliö o Fisher-testillä ja jatkuvat muuttujat Studentin t-testillä tai Mann-Whitney-testillä. Parametrien väliset suhteet karakterisoidaan käyttämällä Spearmanin korrelaatiokertoimia ja Pearsonin korrelaatiokerrointa. Maksan ja pernan jäykkyyden elastografiset tiedot ilmaistaan ​​kPa:na. Kaikki jatkuvat muuttujat ilmaistaan ​​tarvittaessa keskiarvona ± keskihajonna tai mediaani (alue). LSM:n ja SSM:n diagnostinen suorituskyky EUS-elastografialla arvioidaan herkkyyden (Se), spesifisyyden (Sp), positiivisen ennustusarvon (PPV), negatiivisen ennustusarvon (NPV), tarkkuuden, todennäköisyyssuhteen (LR) ja todennäköisyyssuhteen (OR) avulla. ) 95 %:n luottamusvälillä (CI) ja vastaanottimen toiminta-ominaiskäyrillä (ROC). NSBB-hoitoa saavien potilaiden herkkyysanalyysit tehdään erikseen. Arvoja P < 0,05 pidetään merkittävinä. Kaikki tilastollinen analyysi suoritetaan käyttämällä SPSS-ohjelmistopakettia v.22. (Chicago, IL, USA).

Rajoitukset: Koska tarkastajan on valittava parhaat EUS-E-kuvat dynaamisesta sekvenssistä, korkea tutkijan harha voitaisiin varmasti suosia. ROI:n valinta tapahtuu manuaalisesti. SH-mittauksen tapauksessa ROI:lla on joka tapauksessa 60-pinta, mutta alueen A SR-mittaukseen on sisällytettävä mahdollisimman paljon kudosta mittausten välisten erojen mahdollisuus. On kuvattu tekijöitä, erityisesti venymäsuhteen käytössä, jotka voivat vaikuttaa elastografialaskelmien tuloksiin. Esimerkkejä ovat nesteen esiintyminen (askites, kystat, verisuonet) anturin ja ROI:n välillä, anturin puristusaste, ROI:n halkaisija, etäisyys anturin kanssa, hengitys- ja sydämenliikkeet sekä käyttäjän kokemus. Näitä tekijöitä pyritään vähentämään, mutta niitä ei välttämättä voida täysin poistaa kaikissa tapauksissa. Askites edustaa maksakirroosin pitkälle edennyttä vaihetta ja suurta EV-riskiä. Kuitenkin askites rajoittaa jäykkyyden mittaamista elastografialla ja sitä pidetään poissulkemiskriteerinä. Siksi suurin osa potilaista luokitellaan Child-Pugh-pisteiksi A.