腎移植レシピエントにおけるCYP3A5遺伝子型に応じたタクロリムスの投与計画の割り当てに関する臨床試験

目的

1. 腎臓移植レシピエントにおけるタクロリムス治療の臨床転帰を、遺伝子型に応じた投与計画群と従来群の間で判定すること
2. 腎移植レシピエントの臨床転帰に対する CYP3A5 多型の影響を確認する 総説論文 腎移植は、末期腎不全患者の生活の質を改善するために最も適切な治療法です。 タイ国家保健安全局は、腎臓移植の費用を患者1人当たり約25万～40万バーツと見積もっている。 しかし、患者は移植片拒絶反応を防ぐためにシクロスポリン、タクロリムス、アザチオプリン、ミコフェノール酸、プレドニゾロンなどの免疫抑制薬を服用する必要があります。 タクロリムスは、世界中で使用されている一般的な免疫抑制薬です。 しかし、タクロリムスの治療レベルは狭く、投与量には個人差があるため、定期的な治療モニターが必要です。 タクロリムスの目標濃度の達成と維持は、タクロリムスの毒性と移植片拒絶反応に関連しています。 年齢、体重、薬物相互作用だけでなく、タクロリムスの代謝経路における遺伝的要因もタクロリムスの血中濃度に重要な役割を果たします。

シトクロム P450 3A4 (CYP3A4) および CYP3A5 は、タクロリムスの代謝を担う主要な酵素です。 CYP3A4 とは異なり、CYP3A5 はより多型的であり、酵素の発現は CYP3A5 遺伝子変異体によって制御されます。 CYP3A5*3 (イントロン 3 内の A から G への遷移 (A6986G) によって切断されたタンパク質が生成されます) は、最も一般的な対立遺伝子変異体です。 私たちのグループの以前の研究から、CYP3A5*3 の対立遺伝子頻度は 66% であり、白人集団で報告されている頻度 (85%) よりも低かった。 400人の健康なタイ人ボランティアにおけるCYP3A5*1/*1、CYP3A5*1/*3、CYP3A5*3/*3の有病率は、それぞれ13.75%、42.75%、43.50%でした（未発表データ）。

CYP3A5*1/*1 または CYP3A5*1/*3 対立遺伝子を保有する患者は、CYP3A5*3/*3 患者よりも高いタクロリムスクリアランスを示しました（0.679 ± 0.195 vs 0.355 ± 0.091 L/h/kg）。 したがって、同じ治療範囲を達成するために、CYP3A5*3/*3 患者は、CYP3A5*1/*1 または CYP3A5*1/*3 患者よりも 48% 少ない用量のタクロリムスを受けました。

我々の以前の研究から、導入期に必要なタクロリムスの平均用量は、CYP3A5*1/*1群で0.142±0.050と有意に高かった（P=0.006）ことが示されました。 mg/kg/日は、CYP3A5*1/*3 群のいずれかを保有する患者の必要量よりも 0.097±0.040 mg/kg/day または CYP3A5*3/*3 群 0.077±0.020 mg/kg/日。 CYP3A5*1/*1 群に必要なタクロリムス維持量 0.12±0.03 mg/kg/日は1.3倍高かった（P<0.0001） CYP3A5*1/*3 の場合より 0.09±0.03 mg/kg/日とCYP3A5*3/*3群0.05±0.02の2.4倍 mg/kg/日。

以前の前向きランダム化研究では、遺伝子型誘導タクロリムス投与計画を受けた患者の方が、タクロリムス投与開始後3日目に目標血中濃度に到達した割合が対照群よりも高いことが示されました。 この研究では 2 つのグループ間に臨床転帰の違いは示されず、追跡期間はわずか 3 か月と短かったです。 この研究は導入期のみを調査しました。

なぜなら、ほとんどの研究は導入期のみで調査されており、追跡期間が短かったからです。 本研究では、移植後の導入期と維持期の両方において、CYP3A5遺伝子型に応じたタクロリムス投与量の適応が対照群よりも目標濃度を達成できるかどうかを評価するランダム化前向き研究を実施する。 さらに、本研究では、腎移植の転帰に対する CYP3A5 多型の影響を調査する予定です。

方法 この前向き、非盲検、ランダム化研究は、タイ、コンケンにあるコンケン大学医学部医学部腎臓内科ユニットで実施されます。 この研究は、タイのコンケン大学人間研究に関するコンケン大学研究倫理委員会 (HE551389) によって承認されました。

患者は、固定用量（従来のグループ）または遺伝子型に応じた用量グループのいずれかでタクロリムスを投与されるようにランダムに割り当てられます。

1. 導入期 (0 ～ 4 週間) 従来のグループに割り当てられる患者には、タクロリムス 0.1 mg/kg / 日が投与されます。 遺伝子型ガイド群に属する患者は、CYP3A5 遺伝子型に応じてタクロリムスを受けます。 CYP3A5*1/*1 患者にはタクロリムス 0.125 mg/kg/日が投与されます。 CYP3A5*1/*3 患者にはタクロリムス 0.1 mg/kg/日が投与されます。 CYP3A5*3/*3 患者にはタクロリムス 0.08 mg/kg/日が投与されます。 この段階のタクロリムスの目標レベルは 5 ～ 8 ng/ml になります。
2. 維持期 (5 ～ 24 週間) 従来型グループの患者には、タクロリムス 0.08 mg/kg/日が投与されます。 遺伝子型ガイド群に属する患者は、CYP3A5 遺伝子型に応じてタクロリムスを受けます。 CYP3A5*1/*1 患者にはタクロリムス 0.12 mg/kg/日が投与されます。 CYP3A5*1/*3 の患者にはタクロリムス 0.08 mg/kg/日が投与されます。 CYP3A5*3/*3 患者にはタクロリムス 0.04 mg/kg/日が投与されます。 この段階のタクロリムスの目標レベルは 3 ～ 5 ng/ml になります。

患者は、コンピューターが生成する 4 つのブロックに従って、移植前にランダム化されます。 患者は、研究から撤退するかフォローアップを中止しない限り、6 か月間追跡されます。

1. 年齢 > 18歳
2. タイ、コンケンのコンケン大学医学部スリナガリンド病院で腎臓移植を受ける予定
3. 初めての腎臓移植を受けることになる
4. 移植片拒絶反応を防ぐために免疫抑制剤としてタクロリムスを受ける予定です
5. アスパラギン酸トランスアミナーゼとアラニントランスアミナーゼが正常レベルの2倍未満、総ビリルビンが1.5 mg/dl未満、直接ビリルビンが正常範囲内である
6. この研究にボランティアとして参加し、インフォームドコンセントに署名することを歓迎します。 除外基準 腎移植レシピエントである以下の者

1. この研究への参加を拒否する 2. タクロリムスに対する薬物アレルギーの病歴がある 3. 妊娠中および授乳中である 介入 すべての腎移植待機リストの患者は、この研究に参加するよう招待され、同意書に署名します。 この研究に登録する患者は、CYP3A5 遺伝子型アッセイを行うために 6 ml の血液が採取されます。

腎臓移植を実施し、この研究に登録した患者は、移植の1時間前と移植後に、表1に示すタクロリムス用量を投与するために同じ数を無作為に割り当てます。 タクロリムスの血中濃度、血中尿素窒素 (BUN)/クレアチニン (Cr) は、導入期 (腎臓移植後 1 ～ 4 週間目) の 1、3、4、5、7、14、および 28 日目に定期的に測定されます。 さらに、Cr、タンパク質の 24 時間尿は移植後 7、14、28 日目に検査されます。 医師は、トラフ濃度の目標範囲（5～8 ng/ml）を達成するために、診療内容に応じてタクロリムスの一日用量を変更します。 患者には、一般診療としてコルチコステロイド、ミコフェノール酸モフェチルなどの他の免疫抑制剤が投与されます。

維持期（腎移植後5～24週目）では、タクロリムスの用量は表1のように調整されます。タクロリムスの血中濃度、BUN/Cr、Crおよびタンパク質の24時間尿検査を5、8、12、16、20日に実施します。 , 移植後24歳。 医師は、トラフ濃度の目標範囲（3～5 ng/ml）を達成するために、診療内容に応じてタクロリムスの一日用量を変更します。

DNA 抽出と遺伝子型 末梢血サンプルは個々の被験者から収集されます。 ゲノム DNA サンプルは、QIAamp® DNA Blood Mini キットによってバフィーコートから抽出されます。 CYP3A5 遺伝子型は、リアルタイムポリメラーゼ連鎖反応 (リアルタイム PCR) によって検査されます。 CYP3A5*3 の分析は、ABI PRISM® 7500 リアルタイム PCR システム (Applied Biosystem、カリフォルニア州フォスター市) 上の Custom TaqMan® 一塩基多型ジェノタイピング アッセイ (Applied Biosystem、カリフォルニア州フォスター市) を使用して実行されます。 簡単に説明すると、25 μl の反応混合物は、100 ng のゲノム DNA、TaqMan® Universal PCR Master Mix、TaqMan® MGB プライマー、および特異的な CYP3A5*3 プローブで構成されます。 センスプライマーは 5'-CGAATGCTCTACTGTCATTTCTAACCA -3' となり、アンチセンスプライマーは 5'-TGAAGGGTAATGTGGTCCAAACAG -3' になります。 CYP3A5*1 プローブは 5'-TTTGTCTTTCAATATCTC -3' が 6-カルボキシフルオレセイン (FAM) で標識されており、CYP3A5*3 プローブは 5'-TTTGTCTTTCAGTATCTC -3' が 50-フルオレセイン (VIC) で標識されます。 反応混合物は、AmpErase® ウラシル N-グリコシラーゼ (UNG) のために 50℃ で 2 分間インキュベートされます。 キャリーオーバー DNA 汚染を UNG 分解し、その後 AmpliTaq® Gold 酵素を 95 ℃で 10 分間活性化します。 増幅は40サイクルで行われ、各サイクルは摂氏92度で15秒間の変性、その後のアニーリングと摂氏60度で1分間のプライマー伸長から構成されます。 リアルタイム PCR の塩基配列は遺伝子配列決定により確認されます。