Klinikai vizsgálat a takrolimusz adagolási rendjének CYP3A5 genotípus szerinti kijelölésére vesetranszplantált betegeknél

Célkitűzés

1. A takrolimusz-kezelés klinikai kimenetelének meghatározása vesetranszplantált betegeknél a genotípus által irányított adagolási rend és a hagyományos csoport között
2. A CYP3A5 polimorfizmus vesetranszplantált betegek klinikai kimenetelére gyakorolt ​​hatásának meghatározása Cikk áttekintése A veseátültetés a legmegfelelőbb kezelés a végstádiumú veseelégtelenségben szenvedő betegeknél az életminőség javítása érdekében. A thaiföldi egészségügyi biztonsági hivatal becslése szerint a veseátültetés költsége körülbelül 250-400 000 baht betegenként. A betegeknek azonban immunszuppresszív gyógyszereket kell szedniük, például ciklosporint, takrolimuszt, azatioprint, mikofenolátot, prednizolont stb., hogy megakadályozzák a graft kilökődését. A takrolimusz világszerte elterjedt immunszuppresszív gyógyszer. Mindazonáltal a takrolimusz terápiás szintje szűk, és rendszeres terápiás monitorozásra szorul az adagolási rend egyének közötti eltérései miatt. A takrolimusz célkoncentrációjának elérése és fenntartása összefügg a takrolimusz toxicitásával és a graft kilökődésével. A takrolimusz vérszintjében nemcsak az életkor, a testtömeg és a gyógyszerkölcsönhatások, hanem a takrolimusz metabolikus útvonalának genetikai faktora is fontos szerepet játszik.

A citokróm P450 3A4 (CYP3A4) és a CYP3A5 a takrolimusz metabolizmusáért felelős fő enzim. A CYP3A4-től eltérően a CYP3A5 polimorfabb, és az enzim expresszióját a CYP3A5 génváltozatok szabályozzák. A CYP3A5*3, egy A-ból G-be való átmenet (A6986G) a 3-as intronon belül, amely csonka fehérje termelődését eredményezi, a leggyakoribb allélváltozat. Csoportunk korábbi vizsgálatai szerint a CYP3A5*3 allélgyakorisága 66% volt, ami alacsonyabb, mint a kaukázusi populációban (85%). A CYP3A5*1/*1, CYP3A5*1/*3, CYP3A5*3/*3 prevalenciája 400 egészséges thai önkéntesben 13,75%, 42,75% és 43,50% (nem publikált adatok).

A CYP3A5*1/*1 vagy CYP3A5*1/*3 allélt hordozó betegek takrolimusz clearance-e magasabb volt, mint a CYP3A5*3/*3 betegeknél (0,679 ± 0,195 vs 0,355 ± 0,091 l/óra/kg). Ezért a CYP3A5*3/*3 betegek 48%-kal alacsonyabb takrolimusz adagot kaptak, mint a CYP3A5*1/*1 vagy CYP3A5*1/*3 betegek az azonos terápiás tartomány elérése érdekében.

Korábbi vizsgálatunk azt mutatta, hogy az indukciós fázishoz szükséges takrolimusz átlagos dózisa szignifikánsan magasabb volt (P= 0,006) a CYP3A5*1/*1 csoportban, 0,142±0,050 mg/ttkg/nap, mint azoknál a betegeknél, akiknél a CYP3A5*1/*3 csoport 0,097±0,040 mg/kg/nap vagy a CYP3A5*3/*3 csoport 0,077±0,020 mg/kg/nap. A takrolimusz fenntartó dózisa szükséges a CYP3A5*1/*1 csoportban 0,12±0,03 mg/kg/nap 1,3-szor magasabb volt (P<0,0001) mint a CYP3A5*1/*3 esetében 0,09±0,03 mg/kg/nap és 2,4-szer magasabb, mint a CYP3A5*3/*3 csoport 0,05±0,02 mg/kg/nap.

A korábbi prospektív randomizált vizsgálat azt mutatta, hogy a genotípus-vezérelt takrolimusz adagolási rendet kapó betegek nagyobb arányban érték el a vér célszintjét a takrolimusz-kezelés megkezdése utáni 3. napon, mint a kontrollcsoportban. Ez a vizsgálat nem mutatott különbséget a klinikai kimenetelben két csoport között, és a követési időszak rövid volt, mindössze három hónap. Ez a tanulmány csak az indukciós fázist vizsgálta.

Mivel a legtöbb tanulmány csak az indukciós fázist vizsgálta, és a követési időszak rövid volt. A jelen tanulmány egy randomizált prospektív vizsgálatot fog végezni annak értékelésére, hogy a takrolimusz adagolásának a CYP3A5 genotípus szerinti adaptációja a transzplantáció utáni indukciós és fenntartó fázisban is elérheti-e a célkoncentrációt, mint a kontrollcsoport. Ezenkívül a jelen tanulmány a CYP3A5 polimorfizmus hatását vizsgálja a vesetranszplantáció kimenetelére.

Módszerek Ezt a prospektív, nyílt elrendezésű, randomizált vizsgálatot a Khon Kaen Egyetem Orvostudományi Karának Nephrológiai Osztályán végzik, Khon Kaen, Thaiföld. Ezt a tanulmányt a Khon Kaen Egyetem Humán Kutatási Kutatási Etikai Bizottsága, Khon Kaen Egyetem, Thaiföld hagyta jóvá (HE551389)

A betegek véletlenszerűen kerülnek beosztásra, hogy kapjanak takrolimuszt fix dózisban (hagyományos csoport), vagy genotípus által irányított adagolási csoportban.

1. Indukciós fázis (0-4 hét) A hagyományos csoportba sorolt ​​betegek napi 0,1 mg/ttkg takrolimuszt kapnak. Azok a betegek, akik genotípus-vezérelt csoportba tartoznak, a CYP3A5 genotípusától függően kapnak takrolimuszt. A CYP3A5*1/*1 betegek 0,125 mg/kg/nap takrolimuszt kapnak. A CYP3A5*1/*3 betegek 0,1 mg/ttkg/nap takrolimuszt kapnak. A CYP3A5*3/*3 betegek 0,08 mg/ttkg/nap takrolimuszt kapnak. A takrolimusz célszintje ebben a fázisban 5-8 ng/ml lesz.
2. Fenntartó fázis (5-24 hét) Azok a betegek, akik a hagyományos csoportba tartoznak, 0,08 mg/ttkg/nap takrolimuszt kapnak. Azok a betegek, akik genotípus-vezérelt csoportba tartoznak, a CYP3A5 genotípusától függően kapnak takrolimuszt. A CYP3A5*1/*1 betegek 0,12 mg/ttkg/nap takrolimuszt kapnak. A CYP3A5*1/*3 betegek 0,08 mg/kg/nap takrolimuszt kapnak. A CYP3A5*3/*3 betegek 0,04 mg/ttkg/nap takrolimuszt kapnak. A takrolimusz célszintje ebben a fázisban 3-5 ng/ml lesz.

A betegeket a transzplantáció előtt randomizálják a négyes blokk szerint, számítógépes randomizációt generálnak. A betegeket 6 hónapig követik, kivéve, ha kivonják őket a vizsgálatból, vagy nem vesztik el a követést. Bevonási kritériumok Vesetranszplantált recipiensek, akik

1. Életkor > 18 éves
2. Veseátültetésre kerül sor a Srinagarind Kórházban, Orvostudományi Kar, Khon Kaen Egyetem, Khon Kaen, Thaiföld
3. Megtörténik az első veseátültetés
4. Immunszuppresszív szerként takrolimuszt kap a graft kilökődésének megelőzésére
5. Az aszpartát-transzamináz és alanin-transzamináz a normál szint kétszerese alatt lesz, az összbilirubin szintje <1,5 mg/dl, a direkt bilirubin pedig a normál határon belül van.
6. Welling önkéntes lehet ebben a vizsgálatban, és aláírja a beleegyező nyilatkozatot Kizárási kritériumok Vesetranszplantált recipiensek, akik

1. Megtagadja a részvételt ebben a vizsgálatban 2. A kórelőzményében szerepel gyógyszerallergia a takrolimuszra. 3. Terhesség és szoptatás Beavatkozás A vesetranszplantációs várólista összes betegét felkérik, hogy csatlakozzon ehhez a vizsgálathoz, és aláírja a beleegyező nyilatkozatát. Azoknak a betegeknek, akiket ebbe a vizsgálatba bevonnak, 6 ml vért vesznek a CYP3A5 genotípus-vizsgálat elvégzéséhez.

A veseátültetést végző és ebbe a vizsgálatba bevont betegek véletlenszerűen azonos számú takrolimusz adagot kapnak, mint az 1. táblázatban, egy órával a transzplantáció előtt és a transzplantáció után. A takrolimusz vérszintje, a vér karbamid-nitrogénje (BUN)/kreatininje (Cr) az 1., 3., 4., 5., 7., 14. és 28. napon az indukciós fázisban (vesetranszplantációt követő 1.-4. hét) rendszeresen fellép. Sőt, a vizelet 24 órájában a Cr fehérje a transzplantáció utáni 7., 14., 28. napon teljesít. Az orvosok gyakorlatuknak megfelelően módosítják a takrolimusz napi adagját, hogy elérjék a minimális koncentráció céltartományát (5-8 ng/ml). A betegek általános gyakorlatként egyéb immunszuppresszív szereket, például kortikoszteroidot, mikofenolát-mofetilt kapnak.

A fenntartó szakaszban (5.-24. hét a vesetranszplantáció után) a takrolimusz dózisait az 1. táblázat szerint módosítják. A takrolimusz vérszintje, BUN/Cr és vizelet 24 órás Cr és fehérje esetén az 5., 8., 12., 16., 20. , 24 transzplantáció után. Az orvosok gyakorlatuknak megfelelően módosítják a takrolimusz napi adagját, hogy elérjék a minimális koncentráció céltartományát (3-5 ng/ml).

DNS-kivonás és genotípus Az egyes alanyoktól perifériás vérmintákat kell gyűjteni. A genomi DNS-mintát a buffy coat-ból vonják ki a QIAamp® DNA Blood Mini kit segítségével. A CYP3A5 genotípust valós idejű polimeráz láncreakcióval (valós idejű PCR) vizsgáljuk. A CYP3A5*3 analízisét Custom TaqMan® Single Nucleotide polymorphism Genotyping Assay (Applied Biosystem, Foster city, California) alkalmazásával ABI PRISM® 7500 Real-Time PCR rendszeren (Applied Biosystem, Foster city, California) végezzük. Röviden, 25 μl reakcióelegy 100 ng genomiális DNS-t, TaqMan® Universal PCR Master Mix és TaqMan® MGB primereket és specifikus CYP3A5*3 próbákat tartalmaz. A szensz primer 5'-CGAATGCTCTACTGTCATTTCTAACCA -3', az antiszensz primer pedig 5'-TGAAGGGTAATGTGGTCCAAACAG -3'. A CYP3A5*1 próba 5'- TTTGTCTTTCAATATCTC -3' 6-karboxifluoreszceinnel (FAM) volt, a CYP3A5*3 próba pedig 5'- TTTGTCTTTCAGTATCTC -3' 50-fluoreszceinnel (VIC) jelölt. A reakcióelegyeket 50 °C-on 2 percig inkubáljuk az AmpErase® Uracil N-glikoziláz (UNG) számára. Bármilyen átvitt DNS-szennyeződés UNG lebontása, majd AmpliTaq® Gold enzimaktiválás 95 Celsius-fokon 10 percig. Az amplifikációt 40 cikluson keresztül hajtjuk végre, amelyekben minden ciklus 15 másodpercig 92 Celsius-fokon végzett denaturációból állt, majd 60 Celsius-fokon 1 percen keresztül végzett lágyítást és primer kiterjesztést követett. A valós idejű PCR bázisszekvenciákat génszekvenálással igazoljuk.