Klinisk forsøg med tildeling af tacrolimus-dosisregime i henhold til CYP3A5-genotype hos nyretransplantationsmodtagere

Objektiv

1. For at bestemme det kliniske resultat af tacrolimusbehandling hos nyretransplanterede modtagere mellem genotypestyret dosisregimegruppe og konventionel gruppe
2. For at bestemme indflydelsen af ​​CYP3A5-polymorfi på det kliniske resultat af nyretransplantationsmodtagere Oversigtsartikel Nyretransplantation er den mest passende behandling hos patienter med nyresvigt i slutstadiet for at forbedre livskvaliteten. Nationale sundhedssikkerhedskontor i Thailand anslår omkostningerne ved nyretransplantation omkring 250.000 til 400.000 baht per patient. Patienter skal dog tage immunsuppressive lægemidler såsom cyclosporin, tacrolimus, azathioprin, mycophenolat, prednisolon osv. for at forhindre transplantatafstødning. Tacrolimus er et almindeligt immunsuppressivt lægemiddel, der anvendes over hele verden. Imidlertid har tacrolimus et snævert terapeutisk niveau og skal regelmæssigt terapeutisk monitoreres på grund af interindividuel variation i dosisregimen. Opnåelse og opretholdelse af målkoncentrationen af ​​tacrolimus er relateret til tacrolimus toksicitet og graftafstødning. Ikke kun alder, kropsvægt og lægemiddelinteraktion, men også genetisk faktor i tacrolimus metaboliske vej spiller en vigtig rolle i tacrolimus blodniveau.

Cytokrom P450 3A4 (CYP3A4) og CYP3A5 er de vigtigste enzymer, der er ansvarlige for metabolisme af tacrolimus. I modsætning til CYP3A4 er CYP3A5 mere polymorf, og ekspression af enzym styres af CYP3A5 genvarianter. CYP3A5*3, en A til G-overgang (A6986G) i intron 3 resulterer i produktionen af ​​et trunkeret protein, er den mest almindelige allelvariant. Fra tidligere undersøgelse af vores gruppe var allelfrekvensen af ​​CYP3A5*3 66%, hvilket er lavere end dem, der er rapporteret i den kaukasiske befolkning (85%). Prævalensen af ​​CYP3A5*1/*1, CYP3A5*1/*3, CYP3A5*3/*3 hos 400 raske thailandske frivillige er henholdsvis 13,75 %, 42,75 % og 43,50 % (upublicerede data).

Patienter, som bar CYP3A5*1/*1 eller CYP3A5*1/*3 allel, viste tacrolimusclearance højere end CYP3A5*3/*3 patienter (0,679 ± 0,195 vs. 0,355 ± 0,091 l/time/kg). Derfor fik CYP3A5*3/*3 patienter 48 % lavere dosis tacrolimus end CYP3A5*1/*1 eller CYP3A5*1/*3 patienter for at opnå det samme terapeutiske område.

Fra vores tidligere undersøgelse viste den gennemsnitlige dosis af tacrolimus, der kræves til induktionsfasen, var signifikant højere (P= 0,006) i CYP3A5*1/*1-gruppen ved 0,142±0,050 mg/kg/dag end det, der kræves af patienter, der bar enten CYP3A5*1/*3-gruppen på 0,097±0,040 mg/kg/dag eller CYP3A5*3/*3-gruppen på 0,077±0,020 mg/kg/dag. Tacrolimus vedligeholdelsesdosis påkrævet for CYP3A5*1/*1 gruppe på 0,12±0,03 mg/kg/dag var 1,3 gange højere (P<0,0001) end brugt til CYP3A5*1/*3 ved 0,09±0,03 mg/kg/dag og 2,4 gange højere end CYP3A5*3/*3-gruppen på 0,05±0,02 mg/kg/dag.

Tidligere prospektivt randomiseret studie viste, at en højere andel af patienter, som fik genotypestyret tacrolimus-dosis, havde opnået målblodniveauet på dag 3 efter påbegyndt tacrolimus end kontrolgruppen. Denne undersøgelse viste ikke forskelle i kliniske resultater mellem to grupper, og følgeperioden var kort, kun tre måneder. Denne undersøgelse undersøgte kun i induktionsfasen.

Fordi de fleste undersøgelser kun undersøgt i induktionsfasen og opfølgningsperioden var korte. Nærværende undersøgelse vil udføre et randomiseret prospektivt studie for at evaluere, om tilpasning af tacrolimus-dosering i henhold til CYP3A5-genotype i både induktions- og vedligeholdelsesfasen efter transplantation kan opnå målkoncentration end kontrolgruppen. Desuden vil denne undersøgelse undersøge indflydelsen af ​​CYP3A5 polymorfi på nyretransplantationsresultatet.

Metoder Denne prospektive, open-label, randomiserede undersøgelse udføres på Nephrology Unit, Institut for Medicin, Det Medicinske Fakultet, Khon Kaen University, Khon Kaen, Thailand. Denne undersøgelse blev godkendt af Khon Kaen University Research Ethics Committee for Human Research, Khon Kaen University, Thailand (HE551389)

Patienterne vil tilfældigt tildeles til at modtage tacrolimus i enten en fast dosis (konventionel gruppe) eller en genotypestyret dosisgruppe.

1. Induktionsfase (0-4 uger) Patienter, der vil blive inddelt i konventionel gruppe, vil modtage tacrolimus 0,1 mg/kg/dag. Patienter, der vil være i genotype-guidet gruppe, vil modtage tacrolimus afhængig af CYP3A5-genotype. CYP3A5*1/*1 patienter vil modtage tacrolimus 0,125 mg/kg/dag. CYP3A5*1/*3 patienter vil modtage tacrolimus 0,1 mg/kg/dag. CYP3A5*3/*3 patienter vil modtage tacrolimus 0,08 mg/kg/dag. Tacrolimus målniveau for denne fase vil være 5-8 ng/ml.
2. Vedligeholdelsesfase (5-24 uger) Patienter, der vil være i den konventionelle gruppe, vil modtage tacrolimus 0,08 mg/kg/dag. Patienter, der vil være i genotype-guidet gruppe, vil modtage tacrolimus afhængig af CYP3A5-genotype. CYP3A5*1/*1 patienter vil modtage tacrolimus 0,12 mg/kg/dag. CYP3A5*1/*3 patienter vil modtage tacrolimus 0,08 mg/kg/dag. CYP3A5*3/*3 patienter vil modtage tacrolimus 0,04 mg/kg/dag. Tacrolimus målniveau for denne fase vil være 3-5 ng/ml.

Patienter vil randomiseres før transplantation i henhold til blok af fire computergenererende randomisering. Patienterne vil følges i 6 måneder, medmindre de vil blive trukket tilbage fra undersøgelsen eller mistet opfølgning Inklusionskriterier Nyretransplantationsmodtagere, som

1. Alder > 18 år gammel
2. Vil have nyretransplantation på Srinagarind hospital, Det Medicinske Fakultet, Khon Kaen University, Khon Kaen, Thailand
3. Skal have den første nyretransplantation
4. Vil modtage tacrolimus som immunsuppressiv for at forhindre transplantatafstødning
5. Vil have aspartattransaminase og alanintransaminase < 2 gange normalt niveau, total bilirubin <1,5 mg/dl og direkte bilirubin inden for normalgrænsen
6. Welling at være frivillig i denne undersøgelse og underskrive samtykkeerklæringen Eksklusionskriterier Nyretransplantationsmodtagere, som

1. Nægt at deltage i denne undersøgelse 2. Har tidligere haft lægemiddelallergi over for tacrolimus 3. Er graviditet og ammende Intervention Alle nyretransplantationsventelistepatienter vil blive inviteret til at deltage i denne undersøgelse og underskrive informeret samtykke. De patienter, der vil blive tilmeldt denne undersøgelse, vil blive udtaget i blodet i 6 ml for at udføre CYP3A5 genotypeanalyse.

Patienter, der udfører nyretransplantation og tilmeldt denne undersøgelse, vil tilfældigt tildele i lige mange tacrolimusdoser som i tabel 1, en time før transplantation og efter transplantation. Tacrolimus blodniveau, urinstofnitrogen i blodet (BUN)/kreatinin (Cr), vil regelmæssigt fungere på dag 1, 3, 4, 5, 7, 14 og 28 under induktionsfasen (1.-4. uge efter nyretransplantation). Desuden vil urin 24 timer for Cr, protein udføre på dag 7, 14, 28 efter transplantation. Lægerne vil ændre den daglige dosis af tacrolimus i overensstemmelse med deres praksis for at opnå målområdet for lavkoncentration (5-8 ng/ml). Patienter vil modtage andre immunsuppressive midler såsom kortikosteroid, mycophenolatmofetil som almen praksis.

Under vedligeholdelsesfasen (5.-24. uge efter nyretransplantation) vil tacrolimusdoserne blive justeret som i tabel 1. Tacrolimus blodniveau, BUN/Cr og urin 24 timer for Cr og protein vil blive udført på 5, 8, 12, 16, 20 , 24 efter transplantation. Lægerne vil ændre den daglige dosis af tacrolimus i overensstemmelse med deres praksis for at opnå målområdet for lavkoncentration (3-5 ng/ml).

DNA-ekstraktion og genotype Perifere blodprøver vil blive indsamlet fra individuelle forsøgspersoner. Genomisk DNA-prøve vil blive ekstraheret fra buffy coat af QIAamp® DNA Blood Mini kit. CYP3A5 genotype vil blive undersøgt ved Real-time polymerase kædereaktion (Real-time PCR). Analyse af CYP3A5*3 vil blive udført ved hjælp af Custom TaqMan® Single nucleotid polymorphism Genotyping Assay (Applied Biosystem, Foster City, Californien) på et ABI PRISM® 7500 Real-Time PCR System (Applied Biosystem, Foster City, Californien). Kort fortalt vil 25 μl reaktionsblandinger bestå af 100 ng genomisk DNA, TaqMan® Universal PCR Master Mix og TaqMan® MGB primere og specifikke CYP3A5*3 prober. Sense-primeren vil være 5'- CGAATGCTCTACTGTCATTTCTAACCA-3', og antisense-primeren vil være 5'-TGAAGGGTAATGTGGTCCAAACAG-3'. CYP3A5*1-proben var 5'-TTGTCTTTCAATATCTC-3'-mærket med 6-carboxyfluorescein (FAM), og CYP3A5*3-proben vil være 5'-TTTGTCTTTCAGTATCTC-3'-mærket med 50-fluorescein (VIC). Reaktionsblandingerne vil blive inkuberet ved 50oC i 2 minutter for AmpErase® Uracil N-Glycosylase (UNG). UNG-nedbrydning af enhver overført DNA-kontamination efterfulgt af AmpliTaq® Gold enzymaktivering ved 95 grader Celsius i 10 min. Amplifikation vil blive udført i 40 cyklusser, hvor hver cyklus bestod af denaturering ved 92 grader Celsius i 15 sekunder vil efterfølges af annealing og primerforlængelse ved 60 grader Celsius i 1 minut. Realtids PCR-basesekvenserne vil blive bekræftet ved gensekventering.