Klinisk utprøving i tildeling av takrolimus doseringsregime i henhold til CYP3A5 genotype hos nyretransplanterte mottakere

Objektiv

1. For å bestemme det kliniske resultatet av takrolimusbehandling hos nyretransplanterte pasienter mellom genotypeveiledet doseringsregimegruppe og konvensjonell gruppe
2. For å bestemme påvirkningen av CYP3A5-polymorfisme på klinisk utfall hos nyretransplantasjonsmottakere Gjennomgangsartikkel Nyretransplantasjon er den mest passende behandlingen hos pasienter med nyresvikt i sluttstadiet for å forbedre livskvaliteten. Nasjonalt helsesikkerhetskontor i Thailand anslår kostnadene for nyretransplantasjon rundt 250 000 til 400 000 baht per pasient. Pasienter må imidlertid ta immundempende medikamenter som ciklosporin, takrolimus, azatioprin, mykofenolat, prednisolon etc. for å forhindre transplantatavstøtning. Takrolimus er et vanlig immunsuppressivt legemiddel som brukes over hele verden. Takrolimus har imidlertid et smalt terapeutisk nivå og trenger regelmessig terapeutisk monitorering på grunn av interindividuell variasjon i doseringsregime. Å oppnå og opprettholde målkonsentrasjonen av takrolimus er relatert til tokrolimus toksisitet og transplantatavstøtning. Ikke bare alder, kroppsvekt og legemiddelinteraksjon, men også genetisk faktor i metabolsk vei til takrolimus spiller en viktig rolle i takrolimus blodnivå.

Cytokrom P450 3A4 (CYP3A4) og CYP3A5 er hovedenzymet som er ansvarlig for metabolismen av takrolimus. I motsetning til CYP3A4, er CYP3A5 mer polymorf og ekspresjon av enzym er kontrollert av CYP3A5 genvarianter. CYP3A5*3, en A til G-overgang (A6986G) i intron 3 resulterer i produksjon av et avkortet protein, er den vanligste allelvarianten. Fra tidligere studie av vår gruppe var allelfrekvensen av CYP3A5*3 66 %, noe som er lavere enn de som er rapportert i den kaukasiske befolkningen (85 %). Prevalensen av CYP3A5*1/*1, CYP3A5*1/*3, CYP3A5*3/*3 hos 400 friske thailandske frivillige er henholdsvis 13,75 %, 42,75 % og 43,50 % (upubliserte data).

Pasienter som bar CYP3A5*1/*1 eller CYP3A5*1/*3 allel viste takrolimusclearance høyere enn CYP3A5*3/*3 pasienter (0,679 ± 0,195 vs 0,355 ± 0,091 l/t/kg). Derfor fikk CYP3A5*3/*3 pasienter 48 % lavere dose takrolimus enn CYP3A5*1/*1 eller CYP3A5*1/*3 pasienter for å oppnå samme terapeutiske område.

Fra vår forrige studie viste den gjennomsnittlige dosen takrolimus nødvendig for induksjonsfasen var signifikant høyere (P= 0,006) i CYP3A5*1/*1-gruppen ved 0,142±0,050 mg/kg/dag enn det som kreves av pasienter som hadde enten CYP3A5*1/*3-gruppen på 0,097±0,040 mg/kg/dag eller CYP3A5*3/*3-gruppen på 0,077±0,020 mg/kg/dag. Takrolimus vedlikeholdsdose nødvendig for CYP3A5*1/*1 gruppe på 0,12±0,03 mg/kg/dag var 1,3 ganger høyere (P<0,0001) enn brukt for CYP3A5*1/*3 ved 0,09±0,03 mg/kg/dag og 2,4 ganger høyere enn CYP3A5*3/*3-gruppen på 0,05±0,02 mg/kg/dag.

Tidligere prospektiv randomisert studie viste at høyere andel pasienter som fikk genotypeveiledet takrolimusdosering hadde oppnådd målblodnivået på dag 3 etter påbegynt takrolimus enn kontrollgruppen. Denne studien viste ikke forskjell i klinisk utfall mellom to grupper og følgeperioden var kort, bare tre måneder. Denne studien undersøkte kun i induksjonsfasen.

Fordi de fleste studiene kun undersøkt i induksjonsfasen og oppfølgingsperioden var korte. Denne studien vil gjennomføre en randomisert prospektiv studie for å evaluere om tilpasning av takrolimusdosering i henhold til CYP3A5 genotype i både induksjons- og vedlikeholdsfase etter transplantasjon kan oppnå målkonsentrasjon enn kontrollgruppe. Videre vil denne studien undersøke påvirkningen av CYP3A5 polymorfisme på nyretransplantasjonsresultatet.

Metoder Denne prospektive, åpne, randomiserte studien vil gjennomføres ved Nephrology Unit, Institutt for medisin, Det medisinske fakultet, Khon Kaen University, Khon Kaen, Thailand. Denne studien ble godkjent av Khon Kaen University Research Ethics Committee for Human Research, Khon Kaen University, Thailand (HE551389)

Pasientene vil tilfeldig fordeles til å motta takrolimus i enten en fast dosering (konvensjonell gruppe) eller genotypeveiledet doseringsgruppe.

1. Induksjonsfase (0-4 uker) Pasienter som vil bli inndelt i konvensjonell gruppe vil få takrolimus 0,1 mg/kg/dag. Pasienter som vil være i genotypeveiledet gruppe, vil få takrolimus avhengig av CYP3A5-genotype. CYP3A5*1/*1 pasienter vil få takrolimus 0,125 mg/kg/dag. CYP3A5*1/*3 pasienter vil få takrolimus 0,1 mg/kg/dag. CYP3A5*3/*3 pasienter vil få takrolimus 0,08 mg/kg/dag. Takrolimus målnivå for denne fasen vil være 5-8 ng/ml.
2. Vedlikeholdsfase (5-24 uker) Pasienter som vil være i konvensjonell gruppe, vil få takrolimus 0,08 mg/kg/dag. Pasienter som vil være i genotypeveiledet gruppe, vil få takrolimus avhengig av CYP3A5-genotype. CYP3A5*1/*1 pasienter vil få takrolimus 0,12 mg/kg/dag. CYP3A5*1/*3 pasienter vil få takrolimus 0,08 mg/kg/dag. CYP3A5*3/*3 pasienter vil få takrolimus 0,04 mg/kg/dag. Takrolimus målnivå for denne fasen vil være 3-5 ng/ml.

Pasienter vil randomiseres før transplantasjon i henhold til blokk av fire datamaskingenerer randomisering. Pasientene vil følges i 6 måneder med mindre de vil bli trukket fra studien eller mistet oppfølging Inklusjonskriterier Nyretransplantasjonsmottakere som

1. Alder > 18 år gammel
2. Vil ha nyretransplantasjon ved Srinagarind sykehus, Det medisinske fakultet, Khon Kaen University, Khon Kaen, Thailand
3. Skal ha den første nyretransplantasjonen
4. Vil få takrolimus som immunsuppressivt middel for å forhindre transplantatavstøting
5. Vil ha aspartattransaminase og alanintransaminase < 2 ganger normalt nivå, total bilirubin <1,5 mg/dl og direkte bilirubin innenfor normal begrenset
6. Welling å være frivillig i denne studien og signere samtykkeerklæringen Eksklusjonskriterier Nyretransplantasjonsmottakere som

1. Nekter å delta i denne studien 2. Har en historie med legemiddelallergi mot takrolimus 3. Er graviditet og amming Intervensjon Alle nyretransplantasjonsventelistepasienter vil bli invitert til å bli med i denne studien og signere informert samtykke. Pasientene som skal delta i denne studien, vil bli tatt blodet i 6 ml for å utføre CYP3A5 genotypeanalyse.

Pasienter som utfører nyretransplantasjon og som er registrert i denne studien vil tilfeldig tildeles i like mange for å motta takrolimusdoser som i tabell 1, en time før transplantasjon og etter transplantasjon. Takrolimus blodnivå, blod urea nitrogen (BUN)/kreatinin (Cr), vil regelmessig fungere på dag 1, 3, 4, 5, 7, 14 og 28 under induksjonsfasen (1.-4. uke etter nyretransplantasjon). Dessuten vil urin 24 timer for Cr, protein utføre på dag 7, 14, 28 etter transplantasjon. Legene vil modifisere den daglige dosen takrolimus i henhold til praksis for å oppnå målområdet for bunnkonsentrasjon (5-8 ng/ml). Pasienter vil få andre immundempende midler som kortikosteroid, mykofenolatmofetil som allmennpraksis.

Under vedlikeholdsfasen (5.-24. uke etter nyretransplantasjon) vil takrolimusdosene bli justert som i tabell 1. Takrolimus blodnivå, BUN/Cr og urin 24 timer for Cr og protein vil bli utført på 5, 8, 12, 16, 20 , 24 etter transplantasjon. Legene vil endre den daglige dosen takrolimus i henhold til praksis for å oppnå målområdet for bunnkonsentrasjon (3-5 ng/ml).

DNA-ekstraksjon og genotype Perifere blodprøver vil samles inn fra individuelle forsøkspersoner. Genomisk DNA-prøve vil bli ekstrahert fra buffy coat av QIAamp® DNA Blood Mini-sett. CYP3A5 genotype vil bli undersøkt ved sanntids polymerasekjedereaksjon (sanntids PCR). Analyse av CYP3A5*3 vil bli utført ved bruk av Custom TaqMan® Single nucleotide polymorphism Genotyping Assay (Applied Biosystem, Foster City, California) på et ABI PRISM® 7500 sanntids PCR-system (Applied Biosystem, Foster City, California). Kort fortalt vil 25 μl reaksjonsblandinger bestå av 100 ng genomisk DNA, TaqMan® Universal PCR Master Mix og TaqMan® MGB-primere og spesifikke CYP3A5*3-prober. Sense-primeren vil være 5'- CGAATGCTCTACTGTCATTTCTAACCA -3' og antisense-primeren vil være 5'- TGAAGGGTAATGTGGTCCAAACAG -3'. CYP3A5*1-proben var 5'-TTGTCTTTCAATATCTC-3'-merket med 6-karboksyfluorescein (FAM) og CYP3A5*3-proben vil være 5'-TTTGTCTTTCAGTATCTC-3'-merket med 50-fluorescein (VIC). Reaksjonsblandingene vil bli inkubert ved 50oC i 2 minutter for AmpErase® Uracil N-Glycosylase (UNG). UNG-nedbrytning av eventuell overført DNA-kontaminering, etterfulgt av AmpliTaq® Gold enzymaktivering ved 95 grader Celsius i 10 minutter. Amplifikasjon vil bli utført i 40 sykluser hvor hver syklus besto av denaturering ved 92 grader Celsius i 15 sekunder vil følge av annealing og primerforlengelse ved 60 grader Celsius i 1 minutt. Sanntids PCR-basesekvensene vil bli bekreftet ved gensekvensering.