Essai clinique sur l'attribution du schéma posologique du tacrolimus en fonction du génotype CYP3A5 chez les receveurs de greffe de rein

Objectif

1. Déterminer le résultat clinique du traitement au tacrolimus chez les receveurs de greffe de rein entre le groupe de schéma posologique guidé par le génotype et le groupe conventionnel
2. Déterminer l'influence du polymorphisme du CYP3A5 sur les résultats cliniques des receveurs de greffe de rein Article de revue La greffe de rein est le traitement le plus approprié chez les patients en insuffisance rénale terminale afin d'améliorer la qualité de vie. Le bureau national de la sécurité sanitaire de Thaïlande estime le coût de la transplantation rénale à environ 250 000 à 400 000 bahts par patient. Cependant, les patients doivent prendre des médicaments immunosuppresseurs tels que la cyclosporine, le tacrolimus, l'azathioprine, le mycophénolate, la prednisolone, etc. pour prévenir le rejet de greffe. Le tacrolimus est un médicament immunosuppresseur couramment utilisé dans le monde. Cependant, le tacrolimus a un niveau thérapeutique étroit et nécessite une surveillance thérapeutique régulière en raison des variations interindividuelles de la posologie. L'atteinte et le maintien de la concentration cible de tacrolimus sont liés à la toxicité du tacrolimus et au rejet de greffe. Non seulement l'âge, le poids corporel et l'interaction médicamenteuse, mais également le facteur génétique dans la voie métabolique du tacrolimus jouent un rôle important dans le taux sanguin de tacrolimus.

Le cytochrome P450 3A4 (CYP3A4) et le CYP3A5 sont les principales enzymes responsables du métabolisme du tacrolimus. Contrairement au CYP3A4, le CYP3A5 est plus polymorphe et l'expression de l'enzyme est contrôlée par les variants du gène CYP3A5. CYP3A5 * 3, une transition A à G (A6986G) dans l'intron 3 entraîne la production d'une protéine tronquée, est la variante allélique la plus courante. D'après une étude précédente de notre groupe, la fréquence allélique du CYP3A5 * 3 était de 66%, ce qui est inférieur à ceux rapportés dans la population caucasienne (85%). La prévalence du CYP3A5*1/*1, du CYP3A5*1/*3, du CYP3A5*3/*3 chez 400 volontaires sains thaïlandais est de 13,75 %, 42,75 % et 43,50 %, respectivement (données non publiées).

Les patients porteurs de l'allèle CYP3A5*1/*1 ou CYP3A5*1/*3 ont présenté une clairance du tacrolimus supérieure à celle des patients CYP3A5*3/*3 (0,679 ± 0,195 vs 0,355 ± 0,091 L/h/kg). Par conséquent, les patients CYP3A5*3/*3 ont reçu une dose de tacrolimus 48 % inférieure à celle des patients CYP3A5*1/*1 ou CYP3A5*1/*3 afin d'atteindre la même plage thérapeutique.

Notre étude précédente a montré que la dose moyenne de tacrolimus requise pour la phase d'induction était significativement plus élevée (P = 0,006) dans le groupe CYP3A5*1/*1 à 0,142±0,050 mg/kg/jour que celle requise par les patients porteurs soit du groupe CYP3A5*1/*3 de 0,097±0,040 mg/kg/jour ou le groupe CYP3A5*3/*3 de 0,077±0,020 mg/kg/jour. Dose d'entretien de tacrolimus requise pour CYP3A5*1/*1 groupe de 0,12±0,03 mg/kg/jour était 1,3 fois plus élevée (P<0,0001) que celui utilisé pour le CYP3A5*1/*3 à 0,09±0,03 mg/kg/jour et 2,4 fois plus élevé que le groupe CYP3A5*3/*3 de 0,05±0,02 mg/kg/jour.

Une précédente étude prospective randomisée a montré qu'une proportion plus élevée de patients ayant reçu un schéma posologique de tacrolimus guidé par le génotype avaient atteint le taux sanguin cible au jour 3 après le début du tacrolimus par rapport au groupe témoin. Cette étude n'a pas montré de différence de résultat clinique entre les deux groupes et la période de suivi était courte, seulement trois mois. Cette étude a porté uniquement sur la phase d'induction.

Parce que la plupart des études étudiées uniquement dans la phase d'induction et la période de suivi étaient courtes. La présente étude mènera une étude prospective randomisée pour évaluer si l'adaptation de la posologie du tacrolimus en fonction du génotype CYP3A5 dans les phases d'induction et d'entretien après la transplantation peut atteindre la concentration cible par rapport au groupe témoin. De plus, la présente étude étudiera l'influence du polymorphisme du CYP3A5 sur les résultats de la transplantation rénale.

Méthodes Cette étude prospective, ouverte et randomisée sera menée à l'unité de néphrologie, Département de médecine, Faculté de médecine, Université de Khon Kaen, Khon Kaen, Thaïlande. Cette étude a été approuvée par le Comité d'éthique de la recherche de l'Université de Khon Kaen pour la recherche humaine, Université de Khon Kaen, Thaïlande (HE551389)

Les patients seront assignés au hasard pour recevoir du tacrolimus à une dose fixe (groupe conventionnel) ou à un groupe de dosage guidé par le génotype.

1. Phase d'induction (0-4 semaines) Les patients qui seront assignés au groupe conventionnel recevront du tacrolimus 0,1 mg/kg/jour. Les patients qui seront dans le groupe guidé par le génotype recevront du tacrolimus en fonction du génotype CYP3A5. Les patients CYP3A5*1/*1 recevront du tacrolimus 0,125 mg/kg/jour. Les patients CYP3A5*1/*3 recevront du tacrolimus 0,1 mg/kg/jour. Les patients CYP3A5*3/*3 recevront du tacrolimus 0,08 mg/kg/jour. Le niveau cible de tacrolimus pour cette phase sera de 5 à 8 ng/ml.
2. Phase d'entretien (5-24 semaines) Les patients qui seront dans le groupe conventionnel recevront du tacrolimus 0,08 mg/kg/jour. Les patients qui seront dans le groupe guidé par le génotype recevront du tacrolimus en fonction du génotype CYP3A5. Les patients CYP3A5*1/*1 recevront du tacrolimus 0,12 mg/kg/jour. Les patients CYP3A5*1/*3 recevront du tacrolimus 0,08 mg/kg/jour. Les patients CYP3A5*3/*3 recevront du tacrolimus 0,04 mg/kg/jour. Le niveau cible de tacrolimus pour cette phase sera de 3 à 5 ng/ml.

Les patients seront randomisés avant la transplantation selon un bloc de quatre ordinateur génère une randomisation. Les patients seront suivis pendant 6 mois à moins qu'ils ne soient retirés de l'étude ou perdus de vue Critères d'inclusion

1. Âge > 18 ans
2. Aura une greffe de rein à l'hôpital Srinagarind, Faculté de médecine, Université de Khon Kaen, Khon Kaen, Thaïlande
3. Aura la première greffe de rein
4. Recevra du tacrolimus comme immunosuppresseur pour prévenir le rejet de greffe
5. Aura aspartate transaminase et alanine transaminase < 2 fois le niveau normal, bilirubine totale < 1,5 mg/dl et bilirubine directe dans les limites normales
6. Welling à être volontaire dans cette étude et à signer le consentement éclairé Critères d'exclusion Les receveurs d'une greffe de rein qui

1. Refuser de participer à cette étude 2. Avoir des antécédents d'allergie médicamenteuse au tacrolimus 3. Est enceinte et allaitante Intervention Tous les patients en attente de transplantation rénale seront invités à rejoindre cette étude et à signer un consentement éclairé. Les patients qui seront inscrits à cette étude recevront 6 ml de sang pour effectuer le test de génotype CYP3A5.

Les patients qui effectuent une transplantation rénale et inscrits à cette étude seront assignés au hasard en nombre égal pour recevoir des doses de tacrolimus comme dans le tableau 1, une heure avant la transplantation et après la transplantation. Le taux sanguin de tacrolimus, azote uréique sanguin (BUN)/créatinine (Cr), sera régulièrement effectué les jours 1, 3, 4, 5, 7, 14 et 28 pendant la phase d'induction (1ère à 4ème semaine après la transplantation rénale). De plus, l'urine de 24 heures pour Cr, la protéine effectuera les jours 7, 14, 28 après la transplantation. Les médecins modifieront la dose quotidienne de tacrolimus en fonction de leur pratique afin d'atteindre la plage cible de concentration minimale (5-8 ng/ml). Les patients recevront d'autres immunosuppresseurs tels qu'un corticoïde, le mycophénolate mofétil en médecine générale.

Pendant la phase d'entretien (5e à 24e semaine après la transplantation rénale), les doses de tacrolimus seront ajustées comme indiqué dans le tableau 1. Le taux sanguin de tacrolimus, l'urée/Cr et l'urine sur 24 heures pour la Cr et les protéines seront effectués les 5, 8, 12, 16, 20 , 24 après transplantation. Les médecins modifieront la dose quotidienne de tacrolimus en fonction de leur pratique afin d'atteindre la plage cible de concentration minimale (3-5 ng/ml).

Extraction d'ADN et génotype Des échantillons de sang périphérique seront prélevés sur des sujets individuels. L'échantillon d'ADN génomique sera extrait de la couche leucocytaire par le kit QIAamp® DNA Blood Mini. Le génotype CYP3A5 sera examiné par réaction en chaîne par polymérase en temps réel (PCR en temps réel). L'analyse du CYP3A5*3 sera effectuée à l'aide du test de génotypage de polymorphisme mononucléotidique Custom TaqMan® (Applied Biosystem, Foster city, Californie) sur un système de PCR en temps réel ABI PRISM® 7500 (Applied Biosystem, Foster city, Californie). En bref, 25 μl de mélanges réactionnels seront constitués de 100 ng d'ADN génomique, du TaqMan® Universal PCR Master Mix et des amorces TaqMan® MGB et des sondes spécifiques CYP3A5*3. L'amorce sens sera 5'-CGAATGCTCTACTGTCATTTCTAACCA-3' et l'amorce antisens sera 5'-TGAAGGTAATGTGGTCCAAACAG-3'. La sonde CYP3A5*1 a été marquée en 5'-TTTTCTTTCAATATCTC-3' avec de la 6-carboxyfluorescéine (FAM) et la sonde CYP3A5*3 sera marquée en 5'-TTTGTCTTTCAGTATCTC-3' avec de la 50-fluorescéine (VIC). Les mélanges réactionnels seront incubés à 50°C pendant 2 min pour AmpErase® Uracil N-Glycosylase (UNG). Dégradation par l'UNG de toute contamination d'ADN reportée, suivie de l'activation de l'enzyme AmpliTaq® Gold à 95 degrés Celsius pendant 10 min. L'amplification sera effectuée pendant 40 cycles dans lesquels chaque cycle consistait en une dénaturation à 92 degrés Celsius pendant 15 secondes suivi d'un recuit et d'une extension d'amorce à 60 degrés Celsius pendant 1 minute. Les séquences de base de la PCR en temps réel seront confirmées par séquençage des gènes.