Klinische proef bij het toewijzen van een tacrolimus-doseringsregime volgens het CYP3A5-genotype bij ontvangers van een niertransplantatie

Objectief

1. Vaststellen van het klinisch resultaat van tacrolimusbehandeling bij ontvangers van een niertransplantaat tussen de genotype-geleide doseringsgroep en de conventionele groep
2. Om de invloed van CYP3A5-polymorfisme op de klinische uitkomst van niertransplantatieontvangers te bepalen Overzichtsartikel Niertransplantatie is de meest geschikte behandeling bij patiënten met nierfalen in het eindstadium om de kwaliteit van leven te verbeteren. Het National Health Security Office van Thailand schat de kosten van een niertransplantatie op ongeveer 250.000 tot 400.000 baht per patiënt. Patiënten moeten echter immunosuppressiva zoals ciclosporine, tacrolimus, azathioprine, mycofenolaat, prednisolon enz. gebruiken om transplantaatafstoting te voorkomen. Tacrolimus is een veelgebruikt immunosuppressivum dat wereldwijd wordt gebruikt. Tacrolimus heeft echter een smal therapeutisch niveau en heeft regelmatig therapeutische controle nodig vanwege de interindividuele variatie in het doseringsregime. Het bereiken en behouden van de doelconcentratie van tacrolimus is gerelateerd aan tacrolimustoxiciteit en transplantaatafstoting. Niet alleen leeftijd, lichaamsgewicht en geneesmiddeleninteractie, maar ook genetische factoren in de metabole route van tacrolimus spelen een belangrijke rol bij de bloedspiegel van tacrolimus.

Cytochroom P450 3A4 (CYP3A4) en CYP3A5 zijn de belangrijkste enzymen die verantwoordelijk zijn voor het metabolisme van tacrolimus. In tegenstelling tot CYP3A4 is CYP3A5 meer polymorf en wordt de expressie van het enzym gecontroleerd door CYP3A5-genvarianten. CYP3A5*3, een overgang van A naar G (A6986G) binnen intron 3 resulteert in de productie van een afgeknot eiwit, is de meest voorkomende allelvariant. Uit een eerdere studie van onze groep bleek dat de allelfrequentie van CYP3A5*3 66% was, wat lager is dan die gerapporteerd in de blanke populatie (85%). De prevalentie van CYP3A5*1/*1, CYP3A5*1/*3, CYP3A5*3/*3 bij 400 gezonde Thaise vrijwilligers is respectievelijk 13,75%, 42,75% en 43,50% (niet-gepubliceerde gegevens).

Bij patiënten die het CYP3A5*1/*1- of CYP3A5*1/*3-allel droegen, was de tacrolimusklaring hoger dan bij CYP3A5*3/*3-patiënten (0,679 ± 0,195 vs. 0,355 ± 0,091 l/uur/kg). Daarom kregen CYP3A5*3/*3-patiënten een 48% lagere dosis tacrolimus dan CYP3A5*1/*1- of CYP3A5*1/*3-patiënten om hetzelfde therapeutische bereik te bereiken.

Uit ons eerdere onderzoek bleek dat de gemiddelde dosis tacrolimus die nodig was voor de inductiefase significant hoger was (P= 0,006) in de CYP3A5*1/*1-groep op 0,142 ± 0,050 mg/kg/dag dan nodig is voor patiënten die drager zijn van de CYP3A5*1/*3-groep van 0,097 ± 0,040 mg/kg/dag of de CYP3A5*3/*3 groep van 0,077±0,020 mg/kg/dag. Tacrolimus-onderhoudsdosis vereist voor CYP3A5*1/*1-groep van 0,12 ± 0,03 mg/kg/dag was 1,3 keer hoger (P<0,0001) dan gebruikt voor de CYP3A5*1/*3 bij 0,09±0,03 mg/kg/dag en 2,4 keer hoger dan de CYP3A5*3/*3 groep van 0,05±0,02 mg/kg/dag.

Eerdere prospectieve gerandomiseerde studie toonde aan dat een groter deel van de patiënten die een genotypegestuurd tacrolimus doseringsregime kregen, de beoogde bloedspiegel had bereikt op dag 3 na het starten met tacrolimus dan de controlegroep. Deze studie toonde geen verschil in klinische uitkomst tussen twee groepen en de follow-upperiode was kort, slechts drie maanden. Deze studie onderzocht alleen in de inductiefase.

Omdat de meeste onderzoeken alleen in de inductiefase werden onderzocht en de follow-upperiode kort was. De huidige studie zal een gerandomiseerde prospectieve studie uitvoeren om te evalueren of aanpassing van de dosering van tacrolimus volgens het CYP3A5-genotype in zowel de inductie- als de onderhoudsfase na transplantatie de doelconcentratie kan bereiken dan de controlegroep. Bovendien zal de huidige studie de invloed van CYP3A5-polymorfisme op de uitkomst van niertransplantatie onderzoeken.

Methoden Deze prospectieve, open-label, gerandomiseerde studie zal worden uitgevoerd op de afdeling Nefrologie, Afdeling Geneeskunde, Faculteit Geneeskunde, Khon Kaen University, Khon Kaen, Thailand. Deze studie werd goedgekeurd door Khon Kaen University Research Ethics Committee for Human Research, Khon Kaen University, Thailand (HE551389)

De patiënten worden willekeurig toegewezen aan tacrolimus in een vaste dosering (conventionele groep) of in een genotype-geleide doseringsgroep.

1. Inductiefase (0-4 weken) Patiënten die in de conventionele groep worden ingedeeld, krijgen tacrolimus 0,1 mg/kg/dag. Patiënten die in de genotype-geleide groep zullen zitten, zullen tacrolimus krijgen, afhankelijk van het CYP3A5-genotype. CYP3A5*1/*1-patiënten krijgen tacrolimus 0,125 mg/kg/dag. CYP3A5*1/*3-patiënten krijgen tacrolimus 0,1 mg/kg/dag. CYP3A5*3/*3-patiënten krijgen tacrolimus 0,08 mg/kg/dag. De streefwaarde van Tacrolimus voor deze fase is 5-8 ng/ml.
2. Onderhoudsfase (5-24 weken) Patiënten die in de conventionele groep komen, zullen tacrolimus 0,08 mg/kg/dag krijgen. Patiënten die in de genotype-geleide groep zullen zitten, zullen tacrolimus krijgen, afhankelijk van het CYP3A5-genotype. CYP3A5*1/*1-patiënten krijgen tacrolimus 0,12 mg/kg/dag. CYP3A5*1/*3-patiënten krijgen tacrolimus 0,08 mg/kg/dag. CYP3A5*3/*3-patiënten krijgen tacrolimus 0,04 mg/kg/dag. De streefwaarde van Tacrolimus voor deze fase is 3-5 ng/ml.

Patiënten worden voorafgaand aan de transplantatie gerandomiseerd volgens blok van vier computergenererende randomisatie. De patiënten zullen gedurende 6 maanden worden gevolgd, tenzij ze uit het onderzoek worden teruggetrokken of de follow-up verloren gaan Inclusiecriteria Ontvangers van een niertransplantatie die

1. Leeftijd > 18 jaar
2. Zal een niertransplantatie ondergaan in het Srinagarind-ziekenhuis, Faculteit der Geneeskunde, Khon Kaen University, Khon Kaen, Thailand
3. Zal de eerste niertransplantatie ondergaan
4. Krijgt tacrolimus als immunosuppressivum om transplantaatafstoting te voorkomen
5. Heeft aspartaattransaminase en alaninetransaminase < 2 maal het normale niveau, totaal bilirubine < 1,5 mg/dl en direct bilirubine binnen normaal beperkt
6. Welling om als vrijwilliger deel te nemen aan deze studie en de geïnformeerde toestemming te ondertekenen Uitsluitingscriteria Ontvangers van niertransplantatie wie

1. Weigeren deel te nemen aan dit onderzoek 2. Een voorgeschiedenis hebben van geneesmiddelallergie voor tacrolimus 3. Zwanger zijn en borstvoeding geven Interventie Alle patiënten op de wachtlijst voor niertransplantatie zullen worden uitgenodigd om deel te nemen aan dit onderzoek en een geïnformeerde toestemming te ondertekenen. Bij de patiënten die voor deze studie zullen worden ingeschreven, zal 6 ml bloed worden afgenomen om de CYP3A5-genotypetest uit te voeren.

Patiënten die een niertransplantatie ondergaan en deelnemen aan dit onderzoek zullen willekeurig een gelijk aantal tacrolimusdoses toewijzen zoals in tabel 1, een uur voor transplantatie en na transplantatie. Tacrolimus-bloedspiegel, bloedureumstikstof (BUN)/creatinine (Cr), zal regelmatig presteren op dag 1, 3, 4, 5, 7, 14 en 28 tijdens de inductiefase (1e-4e week na niertransplantatie). Bovendien, urine 24 uur voor Cr, eiwit zal presteren op dag 7, 14, 28 na transplantatie. De artsen zullen de dagelijkse dosis tacrolimus aanpassen aan hun praktijk om de beoogde dalconcentratie (5-8 ng/ml) te bereiken. Patiënten zullen als huisarts andere immunosuppressiva zoals corticosteroïden en mycofenolaatmofetil krijgen.

Tijdens de onderhoudsfase (5e-24e week na niertransplantatie) worden de tacrolimusdoses aangepast zoals in tabel 1. Tacrolimus bloedspiegel, BUN/Cr en urine 24 uur voor Cr en eiwit worden uitgevoerd op 5, 8, 12, 16, 20 , 24 na transplantatie. De artsen zullen de dagelijkse dosis tacrolimus aanpassen aan hun praktijk om de beoogde dalconcentratie (3-5 ng/ml) te bereiken.

DNA-extractie en genotype Perifere bloedmonsters worden verzameld van individuele proefpersonen. Er wordt een genomisch DNA-monster geëxtraheerd uit de buffy coat met de QIAamp® DNA Blood Mini-kit. Het CYP3A5-genotype zal worden onderzocht door middel van real-time polymerasekettingreactie (real-time PCR). Analyse van CYP3A5*3 zal worden uitgevoerd met behulp van Custom TaqMan® Single nucleotide polymorphism Genotyping Assay (Applied Biosystem, Foster city, Californië) op een ABI PRISM® 7500 real-time PCR-systeem (Applied Biosystem, Foster city, Californië). In het kort, 25 μl reactiemengsels zal bestaan ​​uit 100 ng genomisch DNA, TaqMan® Universal PCR Master Mix en TaqMan® MGB-primers en specifieke CYP3A5*3-probes. De sense-primer zal 5'-CGAATGCTCTACTGTCATTTCTAACCA-3' zijn en de antisense-primer zal 5'-TGAAGGGTAATGTGGTCCAAACAG-3' zijn. De CYP3A5*1-probe was 5'-TTTGTCTTCAATATCTC-3'-gelabeld met 6-carboxyfluoresceïne (FAM) en de CYP3A5*3-probe zal 5'-TTTGTCTTTCAGTATCTC-3'-gelabeld zijn met 50-fluoresceïne (VIC). De reactiemengsels worden gedurende 2 minuten bij 50°C geïncubeerd voor AmpErase® Uracil N-Glycosylase (UNG). UNG-afbraak van eventuele overgedragen DNA-verontreiniging, gevolgd door AmpliTaq® Gold-enzymactivering bij 95 graden Celsius gedurende 10 minuten. Amplificatie wordt uitgevoerd gedurende 40 cycli, waarbij elke cyclus bestaat uit denaturatie bij 92 graden Celsius gedurende 15 seconden, gevolgd door annealing en primerverlenging bij 60 graden Celsius gedurende 1 minuut. De real-time PCR-basesequenties zullen worden bevestigd door gensequencing.