Клинические испытания по назначению режима дозирования такролимуса в соответствии с генотипом CYP3A5 у реципиентов трансплантата почки

Цель

1. Определить клинический результат лечения такролимусом у реципиентов почечного трансплантата между группой режима дозирования, ориентированной на генотип, и традиционной группой.
2. Определить влияние полиморфизма CYP3A5 на клинический исход реципиентов почечной трансплантации. Обзорная статья Трансплантация почки является наиболее подходящим методом лечения пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности для улучшения качества жизни. Национальное управление безопасности здравоохранения Таиланда оценивает стоимость трансплантации почки от 250 000 до 400 000 бат на пациента. Однако пациенты должны принимать иммунодепрессанты, такие как циклоспорин, такролимус, азатиоприн, микофенолат, преднизолон и т. д., чтобы предотвратить отторжение трансплантата. Такролимус является распространенным иммуносупрессивным препаратом, используемым во всем мире. Однако такролимус имеет узкий терапевтический уровень и нуждается в регулярном терапевтическом наблюдении из-за индивидуальных различий в режиме дозирования. Достижение и поддержание целевой концентрации такролимуса связаны с токсичностью такролимуса и отторжением трансплантата. Не только возраст, масса тела и лекарственное взаимодействие, но и генетический фактор метаболического пути такролимуса играют важную роль в уровне такролимуса в крови.

Цитохром P450 3A4 (CYP3A4) и CYP3A5 являются основными ферментами, ответственными за метаболизм такролимуса. В отличие от CYP3A4, CYP3A5 более полиморфен, и экспрессия фермента контролируется вариантами гена CYP3A5. CYP3A5*3, переход от A к G (A6986G) в интроне 3 приводит к продукции укороченного белка, является наиболее распространенным вариантом аллеля. Из предыдущего исследования нашей группы частота аллеля CYP3A5*3 составила 66%, что ниже, чем у европеоидной популяции (85%). Распространенность CYP3A5*1/*1, CYP3A5*1/*3, CYP3A5*3/*3 у 400 здоровых тайских добровольцев составляет 13,75%, 42,75% и 43,50% соответственно (неопубликованные данные).

У пациентов с аллелем CYP3A5*1/*1 или CYP3A5*1/*3 клиренс такролимуса был выше, чем у пациентов с CYP3A5*3/*3 (0,679 ± 0,195 против 0,355 ± 0,091 л/ч/кг). Таким образом, пациенты с CYP3A5*3/*3 получали такролимус на 48% ниже, чем пациенты с CYP3A5*1/*1 или CYP3A5*1/*3, для достижения того же терапевтического диапазона.

Наше предыдущее исследование показало, что средняя доза такролимуса, необходимая для фазы индукции, была значительно выше (P = 0,006) в группе CYP3A5*1/*1 и составляла 0,142±0,050. мг/кг/день, чем требуется пациентам, которые являются носителями CYP3A5*1/*3 группы 0,097±0,040 мг/кг/день или группа CYP3A5*3/*3 0,077±0,020 мг/кг/день. Поддерживающая доза такролимуса, необходимая для группы CYP3A5*1/*1 0,12±0,03 мг/кг/день был в 1,3 раза выше (P<0,0001) чем для CYP3A5*1/*3 при 0,09±0,03 мг/кг/день и в 2,4 раза выше, чем в группе CYP3A5*3/*3 0,05±0,02 мг/кг/день.

Предыдущее проспективное рандомизированное исследование показало, что более высокая доля пациентов, получавших режим дозирования такролимуса с учетом генотипа, достигла целевого уровня в крови на 3-й день после начала приема такролимуса, чем в контрольной группе. Это исследование не показало различий в клинических результатах между двумя группами, а период наблюдения был коротким, всего три месяца. Это исследование проводилось только в индукционной фазе.

Поскольку большинство исследований проводилось только в фазе индукции, а период наблюдения был коротким. В настоящем исследовании будет проведено рандомизированное проспективное исследование, чтобы оценить, может ли адаптация дозирования такролимуса в соответствии с генотипом CYP3A5 как в индукционной, так и в поддерживающей фазе после трансплантации достичь целевой концентрации по сравнению с контрольной группой. Кроме того, в настоящем исследовании будет изучено влияние полиморфизма CYP3A5 на исход трансплантации почки.

Методы Это проспективное открытое рандомизированное исследование будет проводиться в отделении нефрологии медицинского факультета медицинского факультета Университета Хон Каен, Кхон Каен, Таиланд. Это исследование было одобрено Комитетом по этике исследований человека Университета Кхон Каен, Университет Кхон Каен, Таиланд (HE551389).

Пациенты будут случайным образом распределены для получения такролимуса либо в фиксированной дозе (традиционная группа), либо в группе дозировки, ориентированной на генотип.

1. Индукционная фаза (0-4 недели) Пациенты, которые будут включены в обычную группу, будут получать такролимус в дозе 0,1 мг/кг/сут. Пациенты, которые будут находиться в группе, ориентированной на генотип, будут получать такролимус в зависимости от генотипа CYP3A5. Пациенты с CYP3A5*1/*1 будут получать такролимус в дозе 0,125 мг/кг/сут. Пациенты с CYP3A5*1/*3 будут получать такролимус в дозе 0,1 мг/кг/день. Пациенты с CYP3A5*3/*3 будут получать такролимус в дозе 0,08 мг/кг/сут. Целевой уровень такролимуса для этой фазы будет составлять 5-8 нг/мл.
2. Поддерживающая фаза (5-24 недели) Пациенты, которые войдут в обычную группу, будут получать такролимус в дозе 0,08 мг/кг/день. Пациенты, которые будут находиться в группе, ориентированной на генотип, будут получать такролимус в зависимости от генотипа CYP3A5. Пациенты с CYP3A5*1/*1 будут получать такролимус в дозе 0,12 мг/кг/сут. Пациенты с CYP3A5*1/*3 будут получать такролимус в дозе 0,08 мг/кг/день. Пациенты с CYP3A5*3/*3 будут получать такролимус в дозе 0,04 мг/кг/сут. Целевой уровень такролимуса для этой фазы будет составлять 3-5 нг/мл.

Пациенты будут рандомизированы перед трансплантацией в соответствии с блоком из четырех компьютерных рандомизаций. Пациенты будут находиться под наблюдением в течение 6 месяцев, если только они не будут исключены из исследования или не будут потеряны для последующего наблюдения Критерии включения Реципиенты трансплантации почки, которым

1. Возраст > 18 лет
2. Будет проведена трансплантация почки в больнице Шринагаринд, медицинский факультет Университета Кхон Каен, Кхон Каен, Таиланд
3. Будет первая трансплантация почки
4. Будут получать такролимус в качестве иммунодепрессанта для предотвращения отторжения трансплантата.
5. Уровни аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы < в 2 раза выше нормы, общий билирубин <1,5 мг/дл и прямой билирубин в пределах нормы
6. Готов принять участие в этом исследовании и подписать информированное согласие Критерии исключения Реципиенты трансплантации почки, которым

1. Отказаться от участия в этом исследовании 2. Иметь в анамнезе лекарственную аллергию на такролимус 3. Беременность и кормление грудью. У пациентов, которые будут включены в это исследование, будет взята кровь по 6 мл для проведения анализа генотипа CYP3A5.

Пациентам, которым проводят трансплантацию почки и включенным в это исследование, случайным образом назначают в равном количестве для приема дозы такролимуса, как в таблице 1, за один час до трансплантации и после трансплантации. Уровень такролимуса в крови, азот мочевины крови (АМК)/креатинин (Кр) будет регулярно измеряться в день 1, 3, 4, 5, 7, 14 и 28 во время фазы индукции (1-4-я неделя после трансплантации почки). Причем моча 24 часа по Cr, белку будет выполняться на 7, 14, 28 день после трансплантации. Врачи будут изменять суточную дозу такролимуса в соответствии со своей практикой, чтобы достичь целевого диапазона минимальных концентраций (5–8 нг/мл). Пациенты будут получать другие иммунодепрессанты, такие как кортикостероиды, микофенолата мофетил, в качестве общей практики.

Во время поддерживающей фазы (5-24 неделя после трансплантации почки) дозы такролимуса будут скорректированы, как указано в таблице 1. Уровень такролимуса в крови, BUN/Cr и моче через 24 часа для Cr и белка будет определяться 5, 8, 12, 16, 20. 24 года после трансплантации. Врачи будут изменять суточную дозу такролимуса в соответствии со своей практикой, чтобы достичь целевого диапазона минимальных концентраций (3–5 нг/мл).

Экстракция ДНК и генотип Образцы периферической крови будут взяты у отдельных субъектов. Образец геномной ДНК будет извлечен из лейкоцитарной пленки с помощью набора QIAamp® DNA Blood Mini. Генотип CYP3A5 будет проверен с помощью полимеразной цепной реакции в реальном времени (ПЦР в реальном времени). Анализ CYP3A5*3 будет выполняться с использованием специального анализа генотипирования однонуклеотидного полиморфизма TaqMan® (Applied Biosystem, Фостер-Сити, Калифорния) на системе ПЦР в реальном времени ABI PRISM® 7500 (Applied Biosystem, Фостер-Сити, Калифорния). Вкратце, 25 мкл реакционных смесей будут состоять из 100 нг геномной ДНК, TaqMan® Universal PCR Master Mix и праймеров TaqMan® MGB, а также специфических зондов CYP3A5*3. Смысловым праймером будет 5'-CGAATGCTCTACTGTCATTTTCTAACCA-3', а антисмысловым праймером будет 5'-TGAAGGGTAATGTGGTCCAAACAG-3'. Зонд CYP3A5*1 был 5'-TTTGTCTTTCAATATCTC-3' помечен 6-карбоксифлуоресцеином (FAM), а зонд CYP3A5*3 будет 5'-TTTGTCTTTCAGTATCTC-3' помечен 50-флуоресцеином (VIC). Реакционные смеси инкубируют при 50°C в течение 2 мин для AmpErase® Uracil N-гликозилазы (UNG). Расщепление UNG любого переноса загрязнения ДНК с последующей активацией фермента AmpliTaq® Gold при 95 градусах Цельсия в течение 10 минут. Амплификацию проводят в течение 40 циклов, каждый из которых состоит из денатурации при 92 градусах Цельсия в течение 15 секунд, после чего следует отжиг и удлинение праймера при 60 градусах Цельсия в течение 1 минуты. Базовые последовательности ПЦР в реальном времени будут подтверждены секвенированием генов.