Ensayo clínico de asignación de pauta posológica de tacrolimus según genotipo CYP3A5 en receptores de trasplante renal

Objetivo

1. Determinar el resultado clínico del tratamiento con tacrolimus en receptores de trasplante renal entre el grupo de régimen de dosificación guiado por genotipo y el grupo convencional
2. Determinar la influencia del polimorfismo CYP3A5 en el resultado clínico de los receptores de trasplante renal Artículo de revisión El trasplante renal es el tratamiento más adecuado en pacientes con insuficiencia renal terminal para mejorar la calidad de vida. La oficina de seguridad nacional de salud de Tailandia estima que el costo del trasplante de riñón es de alrededor de 250 000 a 400 000 baht por paciente. Sin embargo, los pacientes deben tomar medicamentos inmunosupresores como ciclosporina, tacrolimus, azatioprina, micofenolato, prednisolona, ​​etc. para evitar el rechazo del injerto. El tacrolimus es un fármaco inmunosupresor común utilizado en todo el mundo. Sin embargo, el tacrolimus tiene un nivel terapéutico estrecho y necesita un control terapéutico regular debido a la variación interindividual en el régimen de dosificación. Alcanzar y mantener la concentración objetivo de tacrolimus está relacionado con la toxicidad de tacrolimus y el rechazo del injerto. No solo la edad, el peso corporal y la interacción farmacológica, sino también el factor genético en la ruta metabólica del tacrolimus, juegan un papel importante en el nivel sanguíneo de tacrolimus.

El citocromo P450 3A4 (CYP3A4) y CYP3A5 son las principales enzimas responsables del metabolismo de tacrolimus. A diferencia de CYP3A4, CYP3A5 es más polimórfico y la expresión de la enzima está controlada por variantes del gen CYP3A5. CYP3A5*3, una transición de A a G (A6986G) dentro del intrón 3 da como resultado la producción de una proteína truncada, es la variante de alelo más común. Según un estudio previo de nuestro grupo, la frecuencia alélica de CYP3A5*3 fue del 66 %, que es inferior a las informadas en la población caucásica (85 %). La prevalencia de CYP3A5*1/*1, CYP3A5*1/*3, CYP3A5*3/*3 en 400 voluntarios tailandeses sanos es del 13,75 %, 42,75 % y 43,50 %, respectivamente (datos no publicados).

Los pacientes que portaban el alelo CYP3A5*1/*1 o CYP3A5*1/*3 mostraron un aclaramiento de tacrolimus mayor que los pacientes CYP3A5*3/*3 (0,679 ± 0,195 frente a 0,355 ± 0,091 l/h/kg). Por lo tanto, los pacientes con CYP3A5*3/*3 recibieron una dosis de tacrolimus un 48 % más baja que los pacientes con CYP3A5*1/*1 o CYP3A5*1/*3 para lograr el mismo rango terapéutico.

Nuestro estudio anterior mostró que la dosis media de tacrolimus requerida para la fase de inducción fue significativamente mayor (P = 0,006) en el grupo CYP3A5*1/*1 a 0,142±0,050 mg/kg/día que el requerido por los pacientes que portaban el grupo CYP3A5*1/*3 de 0,097±0,040 mg/kg/día o el grupo CYP3A5*3/*3 de 0,077±0,020 mg/kg/día. Dosis de mantenimiento de tacrolimus necesaria para el grupo CYP3A5*1/*1 de 0,12±0,03 mg/kg/día fue 1,3 veces mayor (P<0,0001) que el utilizado para el CYP3A5*1/*3 a 0,09±0,03 mg/kg/día y 2,4 veces mayor que el grupo CYP3A5*3/*3 de 0,05±0,02 mg/kg/día.

Un estudio aleatorizado prospectivo anterior mostró que una mayor proporción de pacientes que recibieron un régimen de dosificación de tacrolimus guiado por el genotipo habían alcanzado el nivel sanguíneo objetivo en el día 3 después de comenzar con tacrolimus que el grupo de control. Este estudio no mostró diferencias en el resultado clínico entre dos grupos y el período de seguimiento fue corto, solo tres meses. Este estudio investigó sólo en la fase de inducción.

Debido a que la mayoría de los estudios investigaron solo en la fase de inducción y el período de seguimiento fue corto. El presente estudio llevará a cabo un estudio prospectivo aleatorizado para evaluar si la adaptación de la dosis de tacrolimus según el genotipo CYP3A5, tanto en la fase de inducción como de mantenimiento después del trasplante, puede lograr la concentración objetivo que el grupo de control. Además, el presente estudio investigará la influencia del polimorfismo CYP3A5 en el resultado del trasplante renal.

Métodos Este estudio prospectivo, abierto y aleatorizado se llevará a cabo en la Unidad de Nefrología, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Khon Kaen, Khon Kaen, Tailandia. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación para la Investigación Humana de la Universidad de Khon Kaen, Universidad de Khon Kaen, Tailandia (HE551389)

Los pacientes serán asignados al azar para recibir tacrolimus en una dosis fija (grupo convencional) o en un grupo de dosis guiada por genotipo.

1. Fase de Inducción (0-4 semanas) Los pacientes que serán asignados al grupo convencional recibirán tacrolimus 0,1 mg/kg/día. Los pacientes que estarán en el grupo guiado por genotipo, recibirán tacrolimus dependiendo del genotipo CYP3A5. Los pacientes con CYP3A5*1/*1 recibirán 0,125 mg/kg/día de tacrolimus. Los pacientes con CYP3A5*1/*3 recibirán 0,1 mg/kg/día de tacrolimus. Los pacientes con CYP3A5*3/*3 recibirán 0,08 mg/kg/día de tacrolimus. El nivel objetivo de tacrolimus para esta fase será de 5-8 ng/ml.
2. Fase de Mantenimiento (5-24 semanas) Los pacientes que estarán en el grupo convencional, recibirán tacrolimus 0,08 mg/kg/día. Los pacientes que estarán en el grupo guiado por genotipo, recibirán tacrolimus dependiendo del genotipo CYP3A5. Los pacientes con CYP3A5*1/*1 recibirán 0,12 mg/kg/día de tacrolimus. Los pacientes con CYP3A5*1/*3 recibirán 0,08 mg/kg/día de tacrolimus. Los pacientes con CYP3A5*3/*3 recibirán 0,04 mg/kg/día de tacrolimus. El nivel objetivo de tacrolimus para esta fase será de 3-5 ng/ml.

Los pacientes serán aleatorizados antes del trasplante de acuerdo con la aleatorización generada por computadora en bloque de cuatro. Se realizará un seguimiento de los pacientes durante 6 meses a menos que se retiren del estudio o se pierda el seguimiento Criterios de inclusión Receptores de trasplante renal que

1. Edad > 18 años
2. Tendrá un trasplante de riñón en el hospital de Srinagarind, Facultad de Medicina, Universidad de Khon Kaen, Khon Kaen, Tailandia
3. Tendrá el primer trasplante de riñón
4. Recibirá tacrolimus como inmunosupresor para evitar el rechazo del injerto
5. Tendrá aspartato transaminasa y alanina transaminasa < 2 veces del nivel normal, bilirrubina total <1,5 mg/dl y bilirrubina directa dentro de los límites normales
6. Welling para ser voluntario en este estudio y firmar el consentimiento informado Criterios de exclusión Receptores de trasplante renal que

1. Negarse a participar en este estudio 2. Tener antecedentes de alergia al medicamento tacrolimus 3. Está embarazada y en período de lactancia Intervención Todos los pacientes en lista de espera para trasplante renal serán invitados a participar en este estudio y firmarán un consentimiento informado. A los pacientes que se inscribirán en este estudio, se les extraerán 6 ml de sangre para realizar el ensayo del genotipo CYP3A5.

Los pacientes que realicen un trasplante de riñón y se inscriban en este estudio serán asignados aleatoriamente en igual número para recibir dosis de tacrolimus como en la tabla 1, una hora antes del trasplante y después del trasplante. El nivel sanguíneo de tacrolimus, nitrógeno ureico en sangre (BUN)/creatinina (Cr), se realizará regularmente los días 1, 3, 4, 5, 7, 14 y 28 durante la fase de inducción (1 a 4 semanas después del trasplante de riñón). Además, la orina de 24 horas para Cr, la proteína se realizará en los días 7, 14 y 28 después del trasplante. Los médicos modificarán la dosis diaria de tacrolimus según su práctica para alcanzar el rango objetivo de concentración mínima (5-8 ng/ml). Los pacientes recibirán otros inmunosupresores como corticosteroides, mofetil micofenolato como práctica general.

Durante la fase de mantenimiento (semanas 5 a 24 después del trasplante renal) las dosis de tacrolimus se ajustarán como se muestra en la tabla 1. Los niveles de tacrolimus en sangre, BUN/Cr y orina de 24 horas para Cr y proteínas se realizarán los días 5, 8, 12, 16, 20 , 24 después del trasplante. Los médicos modificarán la dosis diaria de tacrolimus según su práctica para alcanzar el rango objetivo de concentración mínima (3-5 ng/ml).

Extracción de ADN y genotipo Se recolectarán muestras de sangre periférica de sujetos individuales. La muestra de ADN genómico se extraerá de la capa leucocitaria con el kit QIAamp® DNA Blood Mini. El genotipo CYP3A5 se examinará mediante la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (PCR en tiempo real). El análisis de CYP3A5*3 se realizará mediante el ensayo de genotipado de polimorfismo de nucleótido único Custom TaqMan® (Applied Biosystem, Foster city, California) en un sistema de PCR en tiempo real ABI PRISM® 7500 (Applied Biosystem, Foster city, California). En resumen, 25 μl de mezclas de reacción constarán de 100 ng de ADN genómico, cebadores TaqMan® Universal PCR Master Mix y TaqMan® MGB y sondas específicas de CYP3A5*3. El cebador sentido será 5'- CGAATGCTCTACTGTCATTTCTAACCA -3' y el cebador antisentido será 5'- TGAAGGGTAATGTGGTCCAAACAG -3'. La sonda CYP3A5*1 se marcó en 5'-TTTGTCTTCAATATCTC-3' con 6-carboxifluoresceína (FAM) y la sonda CYP3A5*3 se marcó en 5'-TTTGTCTTTCAGTATCTC-3' con 50-fluoresceína (VIC). Las mezclas de reacción se incubarán a 50 °C durante 2 min para AmpErase® Uracil N-Glycosylase (UNG). Degradación UNG de cualquier contaminación de ADN remanente, seguida de activación de la enzima AmpliTaq® Gold a 95 grados Celsius durante 10 min. La amplificación se llevará a cabo durante 40 ciclos, en los que cada ciclo constará de desnaturalización a 92 grados Celsius durante 15 segundos, seguida de hibridación y extensión del cebador a 60 grados Celsius durante 1 minuto. Las secuencias de bases de PCR en tiempo real se confirmarán mediante secuenciación de genes.