Studio clinico sull'assegnazione del regime di dosaggio del tacrolimus secondo il genotipo CYP3A5 nei destinatari di trapianto di rene

Obbiettivo

1. Determinare l'esito clinico del trattamento con tacrolimus nei pazienti sottoposti a trapianto di rene tra il gruppo del regime di dosaggio guidato dal genotipo e il gruppo convenzionale
2. Determinare l'influenza del polimorfismo del CYP3A5 sull'esito clinico dei pazienti sottoposti a trapianto di rene Revisione articolo Il trapianto di rene è il trattamento più appropriato nei pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale al fine di migliorare la qualità della vita. L'ufficio nazionale per la sicurezza sanitaria della Thailandia stima il costo del trapianto di rene tra i 250.000 ei 400.000 baht per paziente. Tuttavia, i pazienti devono assumere farmaci immunosoppressori come ciclosporina, tacrolimus, azatioprina, micofenolato, prednisolone ecc. per prevenire il rigetto del trapianto. Tacrolimus è un comune farmaco immunosoppressore utilizzato in tutto il mondo. Tuttavia, il tacrolimus ha un livello terapeutico ristretto e necessita di un monitoraggio terapeutico regolare a causa della variazione interindividuale del regime posologico. Il raggiungimento e il mantenimento della concentrazione target di tacrolimus sono correlati alla tossicità del tacrolimus e al rigetto del trapianto. Non solo l'età, il peso corporeo e l'interazione farmacologica, ma anche il fattore genetico nella via metabolica del tacrolimus svolge un ruolo importante nel livello ematico di tacrolimus.

Il citocromo P450 3A4 (CYP3A4) e CYP3A5 sono i principali enzimi responsabili del metabolismo del tacrolimus. A differenza del CYP3A4, il CYP3A5 è più polimorfico e l'espressione dell'enzima è controllata dalle varianti del gene CYP3A5. CYP3A5*3, una transizione da A a G (A6986G) all'interno dell'introne 3 determina la produzione di una proteina troncata, è la variante allelica più comune. Da uno studio precedente del nostro gruppo, la frequenza allelica del CYP3A5*3 era del 66%, che è inferiore a quella riportata nella popolazione caucasica (85%). La prevalenza di CYP3A5*1/*1, CYP3A5*1/*3, CYP3A5*3/*3 in 400 volontari tailandesi sani è rispettivamente del 13,75%, 42,75% e 43,50% (dati non pubblicati).

I pazienti portatori dell'allele CYP3A5*1/*1 o CYP3A5*1/*3 hanno mostrato una clearance di tacrolimus superiore rispetto ai pazienti CYP3A5*3/*3 (0,679 ± 0,195 vs 0,355 ± 0,091 L/h/kg). Pertanto, i pazienti con CYP3A5*3/*3 hanno ricevuto una dose di tacrolimus inferiore del 48% rispetto ai pazienti con CYP3A5*1/*1 o CYP3A5*1/*3 al fine di raggiungere lo stesso intervallo terapeutico.

Dal nostro studio precedente è emerso che la dose media di tacrolimus richiesta per la fase di induzione era significativamente più alta (P= 0,006) nel gruppo CYP3A5*1/*1 a 0,142±0,050 mg/kg/giorno rispetto a quello richiesto dai pazienti portatori del gruppo CYP3A5*1/*3 di 0,097±0,040 mg/kg/die o il gruppo CYP3A5*3/*3 di 0,077±0,020 mg/kg/giorno. Dose di mantenimento di tacrolimus richiesta per il gruppo CYP3A5*1/*1 di 0,12±0,03 mg/kg/die era 1,3 volte superiore (P<0,0001) rispetto a quello utilizzato per CYP3A5*1/*3 a 0,09±0,03 mg/kg/giorno e 2,4 volte superiore al gruppo CYP3A5*3/*3 di 0,05±0,02 mg/kg/giorno.

Un precedente studio prospettico randomizzato ha mostrato che una percentuale più alta di pazienti che avevano ricevuto un regime di dosaggio di tacrolimus guidato dal genotipo aveva raggiunto il livello ematico target al giorno 3 dopo l'inizio di tacrolimus rispetto al gruppo di controllo. Questo studio non ha mostrato differenze nell'esito clinico tra i due gruppi e il periodo di follow-up è stato breve, solo tre mesi. Questo studio ha indagato solo nella fase di induzione.

Perché la maggior parte degli studi ha indagato solo nella fase di induzione e il periodo di follow-up è stato breve. Il presente studio condurrà uno studio prospettico randomizzato per valutare se l'adattamento del dosaggio di tacrolimus secondo il genotipo CYP3A5 sia nella fase di induzione che di mantenimento dopo il trapianto può raggiungere la concentrazione target rispetto al gruppo di controllo. Inoltre, il presente studio esaminerà l'influenza del polimorfismo del CYP3A5 sull'esito del trapianto di rene.

Metodi Questo studio prospettico, in aperto, randomizzato sarà condotto presso l'Unità di Nefrologia, Dipartimento di Medicina, Facoltà di Medicina, Università di Khon Kaen, Khon Kaen, Tailandia. Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico per la Ricerca Umana dell'Università di Khon Kaen, Università di Khon Kaen, Tailandia (HE551389)

I pazienti verranno assegnati in modo casuale a ricevere tacrolimus a un dosaggio fisso (gruppo convenzionale) oa un gruppo di dosaggio guidato dal genotipo.

1. Fase di induzione (0-4 settimane) I pazienti che verranno assegnati al gruppo convenzionale riceveranno tacrolimus 0,1 mg/kg/die. I pazienti che saranno nel gruppo guidato dal genotipo riceveranno tacrolimus dipendente dal genotipo CYP3A5. I pazienti con CYP3A5*1/*1 riceveranno tacrolimus 0,125 mg/kg/die. I pazienti con CYP3A5*1/*3 riceveranno tacrolimus 0,1 mg/kg/die. I pazienti con CYP3A5*3/*3 riceveranno tacrolimus 0,08 mg/kg/die. Il livello target di tacrolimus per questa fase sarà di 5-8 ng/ml.
2. Fase di mantenimento (5-24 settimane) I pazienti che saranno nel gruppo convenzionale riceveranno tacrolimus 0,08 mg/kg/giorno. I pazienti che saranno nel gruppo guidato dal genotipo riceveranno tacrolimus dipendente dal genotipo CYP3A5. I pazienti con CYP3A5*1/*1 riceveranno tacrolimus 0,12 mg/kg/giorno. I pazienti con CYP3A5*1/*3 riceveranno tacrolimus 0,08 mg/kg/giorno. I pazienti con CYP3A5*3/*3 riceveranno tacrolimus 0,04 mg/kg/giorno. Il livello target di tacrolimus per questa fase sarà di 3-5 ng/ml.

I pazienti verranno randomizzati prima del trapianto in base al blocco di quattro computer che generano la randomizzazione. I pazienti saranno seguiti per 6 mesi a meno che non vengano ritirati dallo studio o perdano il follow-up Criteri di inclusione Destinatari di trapianto di rene che

1. Età > 18 anni
2. Verrà sottoposto a trapianto di rene presso l'ospedale di Srinagarind, Facoltà di Medicina, Università di Khon Kaen, Khon Kaen, Tailandia
3. Avrà il primo trapianto di rene
4. Riceverà tacrolimus come immunosoppressore per prevenire il rigetto del trapianto
5. Avrà aspartato transaminasi e alanina transaminasi < 2 volte rispetto al livello normale, bilirubina totale <1,5 mg/dl e bilirubina diretta entro limiti normali
6. Welling per essere volontario in questo studio e firmare il consenso informato Criteri di esclusione Destinatari di trapianto di rene che

1. Rifiutare di partecipare a questo studio 2. Avere una storia di allergia al farmaco al tacrolimus 3. Intervento in gravidanza e allattamento Tutti i pazienti in lista d'attesa per il trapianto renale saranno invitati a partecipare a questo studio e firmeranno il consenso informato. Ai pazienti che verranno arruolati in questo studio verrà prelevato il sangue per 6 ml per eseguire il test del genotipo CYP3A5.

I pazienti che eseguono il trapianto di rene e arruolati in questo studio verranno assegnati in modo casuale in numero uguale a ricevere le dosi di tacrolimus come nella tabella 1, un'ora prima del trapianto e dopo il trapianto. Il livello ematico di tacrolimus, azoto ureico nel sangue (BUN)/creatinina (Cr), funzionerà regolarmente nei giorni 1, 3, 4, 5, 7, 14 e 28 durante la fase di induzione (1a-4a settimana dopo il trapianto di rene). Inoltre, l'urina 24 ore per Cr, le proteine ​​si esibiranno nei giorni 7, 14, 28 dopo il trapianto. I medici modificheranno la dose giornaliera di tacrolimus in base alla loro pratica al fine di raggiungere l'intervallo target di concentrazione minima (5-8 ng/ml). I pazienti riceveranno altri immunosoppressori come corticosteroidi, micofenolato mofetile come pratica generale.

Durante la fase di mantenimento (5a-24a settimana dopo il trapianto di rene) le dosi di tacrolimus saranno aggiustate come nella tabella 1. Il livello ematico di tacrolimus, l'azotemia/Cr e le urine delle 24 ore per Cr e proteine ​​saranno eseguiti su 5, 8, 12, 16, 20 , 24 dopo il trapianto. I medici modificheranno la dose giornaliera di tacrolimus in base alla loro pratica al fine di raggiungere l'intervallo target di concentrazione minima (3-5 ng/ml).

Estrazione del DNA e genotipo Verranno prelevati campioni di sangue periferico da singoli soggetti. Il campione di DNA genomico verrà estratto dal buffy coat mediante il kit QIAamp® DNA Blood Mini. Il genotipo CYP3A5 sarà esaminato mediante reazione a catena della polimerasi in tempo reale (Real-time PCR). L'analisi del CYP3A5*3 sarà eseguita utilizzando il saggio di genotipizzazione del polimorfismo a singolo nucleotide TaqMan® personalizzato (Applied Biosystem, Foster City, California) su un sistema PCR in tempo reale ABI PRISM® 7500 (Applied Biosystem, Foster City, California). In breve, 25 μl di miscele di reazione saranno costituiti da 100 ng di DNA genomico, TaqMan® Universal PCR Master Mix e primer TaqMan® MGB e sonde specifiche per CYP3A5*3. Il primer senso sarà 5'- CGAATGCCTCTACTGTCATTTCTAACCA -3' e il primer antisenso sarà 5'- TGAAGGGTAATGTGGTCCAAACAG -3'. La sonda CYP3A5*1 era marcata con 5'-TTGTCTTTCAATATCTC -3' con 6-carbossifluoresceina (FAM) e la sonda CYP3A5*3 sarà marcata con 5'-TTTGTCTTTCAGTATCTC -3' con 50-fluoresceina (VIC). Le miscele di reazione saranno incubate a 50°C per 2 min per AmpErase® Uracil N-Glycosylase (UNG). Degradazione UNG di qualsiasi contaminazione del DNA residuo, seguita dall'attivazione dell'enzima AmpliTaq® Gold a 95 gradi Celsius per 10 min. L'amplificazione sarà eseguita per 40 cicli in cui ogni ciclo consisteva in denaturazione a 92 gradi Celsius per 15 secondi seguita da ricottura ed estensione del primer a 60 gradi Celsius per 1 minuto. Le sequenze di basi della PCR in tempo reale saranno confermate mediante sequenziamento genico.