Kliininen tutkimus takrolimuusin annostusohjelman määrittämiseksi CYP3A5-genotyypin mukaan munuaissiirteen saajille

Tavoite

1. Takrolimuusihoidon kliinisen lopputuloksen määrittäminen munuaisensiirtopotilailla genotyyppiohjatun annostusohjelman ja tavanomaisen ryhmän välillä
2. CYP3A5-polymorfismin vaikutuksen määrittäminen munuaisensiirron saajien kliinisiin tuloksiin Tarkista artikkeli Munuaisensiirto on tarkoituksenmukaisin hoito loppuvaiheen munuaisten vajaatoimintapotilaille elämänlaadun parantamiseksi. Thaimaan terveysturvavirasto arvioi munuaisensiirron maksavan noin 250 000–400 000 bahtia potilasta kohden. Potilaiden on kuitenkin otettava immunosuppressiivisia lääkkeitä, kuten syklosporiinia, takrolimuusia, atsatiopriinia, mykofenolaattia, prednisolonia jne. siirteen hylkimisen estämiseksi. Takrolimuusi on yleinen immuunivastetta heikentävä lääke, jota käytetään maailmanlaajuisesti. Takrolimuusin terapeuttinen taso on kuitenkin kapea, ja se vaatii säännöllistä terapeuttista seurantaa, koska annostusohjelma vaihtelee yksilöiden välillä. Takrolimuusin tavoitepitoisuuden saavuttaminen ja ylläpitäminen liittyy takrolimuusin toksisuuteen ja siirteen hylkimiseen. Iän, painon ja lääkkeiden yhteisvaikutuksen lisäksi takrolimuusin aineenvaihduntareitin geneettisellä tekijällä on tärkeä rooli takrolimuusin veren tasossa.

Sytokromi P450 3A4 (CYP3A4) ja CYP3A5 ovat pääasiallinen takrolimuusin metaboliosta vastaava entsyymi. Toisin kuin CYP3A4, CYP3A5 on polymorfisempi ja entsyymin ilmentymistä säätelevät CYP3A5-geenivariantit. CYP3A5*3, A:sta G-siirtymä (A6986G) intronissa 3 johtaa katkaistun proteiinin tuotantoon, on yleisin alleelivariantti. Aiemman ryhmämme tutkimuksen mukaan CYP3A5*3:n alleelifrekvenssi oli 66 %, mikä on pienempi kuin valkoihoisessa populaatiossa raportoitu (85 %). CYP3A5*1/*1, CYP3A5*1/*3, CYP3A5*3/*3 esiintyvyys 400 terveellä thaimaalaisella vapaaehtoisella on 13,75 %, 42,75 % ja 43,50 % (julkaisemattomat tiedot).

Potilailla, joilla oli CYP3A5*1/*1- tai CYP3A5*1/*3-alleeli, takrolimuusin puhdistuma oli suurempi kuin CYP3A5*3/*3-potilailla (0,679 ± 0,195 vs. 0,355 ± 0,091 l/h/kg). Siksi CYP3A5*3/*3-potilaat saivat 48 % pienemmän takrolimuusiannoksen kuin CYP3A5*1/*1- tai CYP3A5*1/*3-potilaat saman terapeuttisen vaihteluvälin saavuttamiseksi.

Edellinen tutkimuksemme osoitti, että induktiovaiheessa tarvittava takrolimuusin keskimääräinen annos oli merkitsevästi suurempi (P= 0,006) CYP3A5*1/*1-ryhmässä 0,142±0,050 mg/kg/vrk kuin mitä vaadittiin potilailta, joilla oli joko CYP3A5*1/*3 ryhmä 0,097±0,040 mg/kg/vrk tai CYP3A5*3/*3-ryhmä 0,077±0,020 mg/kg/vrk. CYP3A5*1/*1-ryhmän takrolimuusin ylläpitoannos 0,12±0,03 mg/kg/vrk oli 1,3 kertaa suurempi (P<0,0001) kuin CYP3A5*1/*3:lle 0,09±0,03 mg/kg/vrk ja 2,4 kertaa suurempi kuin CYP3A5*3/*3-ryhmässä 0,05±0,02 mg/kg/vrk.

Aiempi prospektiivinen satunnaistettu tutkimus osoitti, että suurempi osa potilaista, jotka saivat genotyyppiohjattua takrolimuusin annostusta, oli saavuttanut tavoitetason veressä 3 päivänä takrolimuusin aloittamisen jälkeen kuin kontrolliryhmässä. Tämä tutkimus ei osoittanut eroa kliinisissä tuloksissa kahden ryhmän välillä ja seurantajakso oli lyhyt, vain kolme kuukautta. Tässä tutkimuksessa tutkittiin vain induktiovaihetta.

Koska suurin osa tutkimuksista tutkittiin vain induktiovaiheessa ja seurantajakso oli lyhyt. Tässä tutkimuksessa tehdään satunnaistettu prospektiivinen tutkimus sen arvioimiseksi, voidaanko takrolimuusin annostuksen mukautuksella CYP3A5-genotyypin mukaan saavuttaa tavoitepitoisuudet sekä induktio- että ylläpitovaiheessa transplantaation jälkeen. Lisäksi tässä tutkimuksessa tutkitaan CYP3A5-polymorfismin vaikutusta munuaisensiirron tuloksiin.

Menetelmät Tämä prospektiivinen, avoin, satunnaistettu tutkimus suoritetaan Khon Kaenin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan nefrologian yksikössä, Khon Kaenissa, Thaimaassa. Tämän tutkimuksen hyväksyi Khon Kaenin yliopiston ihmistutkimuksen tutkimusetiikkakomitea, Khon Kaenin yliopisto, Thaimaa (HE551389)

Potilaat jaetaan satunnaisesti saamaan takrolimuusia joko kiinteänä annoksena (perinteinen ryhmä) tai genotyyppiohjattu annosryhmä.

1. Induktiovaihe (0-4 viikkoa) Potilaat, jotka jaetaan tavanomaiseen ryhmään, saavat takrolimuusia 0,1 mg/kg/vrk. Potilaat, jotka kuuluvat genotyyppiohjatussa ryhmässä, saavat takrolimuusia, riippuvat CYP3A5-genotyypistä. CYP3A5*1/*1-potilaat saavat takrolimuusia 0,125 mg/kg/vrk. CYP3A5*1/*3-potilaat saavat takrolimuusia 0,1 mg/kg/vrk. CYP3A5*3/*3-potilaat saavat takrolimuusia 0,08 mg/kg/vrk. Takrolimuusin tavoitetaso tässä vaiheessa on 5-8 ng/ml.
2. Ylläpitovaihe (5-24 viikkoa) Potilaat, jotka kuuluvat tavanomaiseen ryhmään, saavat takrolimuusia 0,08 mg/kg/vrk. Potilaat, jotka kuuluvat genotyyppiohjatussa ryhmässä, saavat takrolimuusia, riippuvat CYP3A5-genotyypistä. CYP3A5*1/*1-potilaat saavat takrolimuusia 0,12 mg/kg/vrk. CYP3A5*1/*3-potilaat saavat takrolimuusia 0,08 mg/kg/vrk. CYP3A5*3/*3-potilaat saavat takrolimuusia 0,04 mg/kg/vrk. Takrolimuusin tavoitetaso tässä vaiheessa on 3-5 ng/ml.

Potilaat satunnaistetaan ennen elinsiirtoa neljän tietokoneen lohkon mukaisesti. Potilaita seurataan 6 kuukauden ajan, ellei heitä poisteta tutkimuksesta tai ellei heitä lopeteta seurantaan Sisällyttämiskriteerit Munuaisensiirron saajat,

1. Ikä > 18 vuotta vanha
2. Tehdään munuaisensiirto Srinagarindin sairaalassa, lääketieteellisessä tiedekunnassa, Khon Kaenin yliopistossa, Khon Kaenissa, Thaimaassa
3. Tulee ensimmäinen munuaisensiirto
4. Saa takrolimuusia immunosuppressiivisena lääkkeenä siirteen hylkimisen estämiseksi
5. Sillä on aspartaattitransaminaasi- ja alaniinitransaminaasi < 2 kertaa normaalitaso, kokonaisbilirubiini <1,5 mg/dl ja suora bilirubiini normaalin rajoissa
6. Welling osallistua vapaaehtoisuuteen tässä tutkimuksessa ja allekirjoittaa suostumuksensa Poissulkemiskriteerit Munuaisensiirron saajat, jotka

1. Kieltäytyä osallistumasta tähän tutkimukseen 2. Onko sinulla aiemmin ollut lääkeallergia takrolimuusille. 3. Onko raskaus ja imetys Interventio Kaikki munuaisensiirtojonon potilaat kutsutaan mukaan tähän tutkimukseen ja allekirjoittamaan suostumuksensa. Potilailta, jotka otetaan mukaan tähän tutkimukseen, otetaan 6 ml verta CYP3A5-genotyyppimääritystä varten.

Potilaat, jotka suorittavat munuaisensiirron ja jotka on otettu tähän tutkimukseen, jakavat satunnaisesti yhtä suuren määrän takrolimuusiannoksia, kuten taulukossa 1, tuntia ennen elinsiirtoa ja siirron jälkeen. Takrolimuusin veren taso, veren ureatyppi (BUN)/kreatiniini (Cr), suoritetaan säännöllisesti päivinä 1, 3, 4, 5, 7, 14 ja 28 induktiovaiheen aikana (1.–4. viikko munuaisensiirron jälkeen). Lisäksi virtsa 24 tuntia Cr, proteiini toimii päivinä 7, 14, 28 siirron jälkeen. Lääkärit muokkaavat takrolimuusin päivittäistä annosta käytäntönsä mukaisesti saavuttaakseen tavoitealueen alimman pitoisuuden (5-8 ng/ml). Potilaat saavat yleensä muita immunosuppressiivisia lääkkeitä, kuten kortikosteroidia, mykofenolaattimofetiilia.

Ylläpitovaiheen aikana (5.-24. viikko munuaisensiirron jälkeen) takrolimuusin annoksia säädetään taulukon 1 mukaisesti. Takrolimuusipitoisuus veressä, BUN/Cr ja virtsa 24 tunnin ajan Cr:n ja proteiinin osalta suoritetaan 5., 8., 12., 16., 20. , 24 elinsiirron jälkeen. Lääkärit muokkaavat takrolimuusin päivittäistä annosta käytäntönsä mukaisesti saavuttaakseen tavoitealueen alimman pitoisuuden (3-5 ng/ml).

DNA:n erottaminen ja genotyyppi Yksittäisiltä koehenkilöiltä kerätään perifeerisiä verinäytteitä. Genominen DNA-näyte uutetaan buffy coatista QIAamp® DNA Blood Mini -pakkauksella. CYP3A5-genotyyppiä tutkitaan reaaliaikaisella polymeraasiketjureaktiolla (Real-time PCR). CYP3A5*3:n analyysi suoritetaan käyttämällä Custom TaqMan® Single Nucleotide polymorphism Genotyping Assayta (Applied Biosystem, Foster city, California) ABI PRISM® 7500 Real-Time PCR Systemillä (Applied Biosystem, Foster city, Kalifornia). Lyhyesti sanottuna 25 μl reaktioseoksia koostuu 100 ng:sta genomista DNA:ta, TaqMan® Universal PCR Master Mix- ja TaqMan® MGB -alukkeita sekä spesifisiä CYP3A5*3-koettimia. Sense-aluke on 5'-CGAATGCTCTACTGTCATTTCTAACCA -3' ja antisense-aluke on 5'-TGAAGGGTAATGTGGTCCAAACAG -3'. CYP3A5*1-koetin oli 5'-TTTGTCTTTCAATATCTC-3'-leimattu 6-karboksifluoreseiinilla (FAM) ja CYP3A5*3-koetin on 5'-TTTGTCTTTCAGTATCTC-3'-leimattu 50-fluoreseiinilla (VIC). Reaktioseoksia inkuboidaan 50 oC:ssa 2 minuuttia AmpErase® Uracil N-Glycosylaselle (UNG). Siirtyvän DNA-kontaminaation UNG-hajoaminen, jota seuraa AmpliTaq® Gold -entsyymiaktivointi 95 celsiusasteessa 10 minuutin ajan. Amplifikaatio suoritetaan 40 sykliä, joissa jokainen sykli koostui denaturaatiosta 92 celsiusasteessa 15 sekuntia, jota seuraa pariutus ja alukkeen pidentäminen 60 celsiusasteessa 1 minuutin ajan. Reaaliaikaiset PCR-emässekvenssit varmistetaan geenisekvensoinnilla.