신장이식 수혜자에서 CYP3A5 유전자형에 따른 타크로리무스 용법 할당 임상시험

목적

1. 유전자형 유도 용량 요법 그룹과 기존 그룹 사이의 신장 이식 수용자에서 타크로리무스 치료의 임상 결과를 결정하기 위해
2. 신장 이식 수혜자의 임상 결과에 대한 CYP3A5 다형성의 영향 확인 신장 이식은 삶의 질을 향상시키기 위해 말기 신부전 환자에게 가장 적합한 치료법입니다. 태국 국가보건안전국은 신장 이식 비용을 환자당 약 250,000~400,000바트로 추산합니다. 그러나 이식 거부반응을 예방하기 위해서는 사이클로스포린, 타크롤리무스, 아자티오프린, 마이코페놀레이트, 프레드니솔론 등의 면역억제제를 복용해야 한다. Tacrolimus는 전 세계적으로 사용되는 일반적인 면역억제제입니다. 그러나 타크로리무스는 치료 수준이 좁고 개인차가 있으므로 정기적인 치료 모니터링이 필요합니다. 타크로리무스의 목표 농도 달성 및 유지는 타크로리무스 독성 및 이식 거부와 관련이 있습니다. 연령, 체중 및 약물 상호작용뿐만 아니라 타크로리무스의 대사 경로의 유전적 요인도 타크로리무스 혈중 농도에 중요한 역할을 합니다.

Cytochrome P450 3A4(CYP3A4) 및 CYP3A5는 타크로리무스의 대사를 담당하는 주요 효소입니다. CYP3A4와 달리 CYP3A5는 더 다형성이며 효소의 발현은 CYP3A5 유전자 변이체에 의해 제어됩니다. 인트론 3 내의 A에서 G로의 전이(A6986G)인 CYP3A5*3은 절단된 단백질을 생성하며 가장 일반적인 대립유전자 변이체입니다. 우리 그룹의 이전 연구에서 CYP3A5*3의 대립 유전자 빈도는 66%로 백인 인구(85%)에서 보고된 것보다 낮습니다. 400명의 건강한 태국 지원자에서 CYP3A5*1/*1, CYP3A5*1/*3, CYP3A5*3/*3의 유병률은 각각 13.75%, 42.75% 및 43.50%입니다(미공개 데이터).

CYP3A5*1/*1 또는 CYP3A5*1/*3 대립형질을 보유한 환자는 CYP3A5*3/*3 환자보다 더 높은 타크로리무스 청소율을 보였습니다(0.679 ± 0.195 vs 0.355 ± 0.091 L/h/kg). 따라서 CYP3A5*3/*3 환자는 동일한 치료 범위를 달성하기 위해 CYP3A5*1/*1 또는 CYP3A5*1/*3 환자보다 48% 낮은 용량의 타크로리무스를 투여 받았습니다.

이전 연구에서 유도 단계에 필요한 타크로리무스의 평균 용량은 CYP3A5*1/*1 그룹에서 0.142±0.050으로 유의하게 더 높았습니다(P=0.006). 0.097±0.040의 CYP3A5*1/*3 그룹을 보유한 환자가 요구하는 것보다 mg/kg/day mg/kg/day 또는 0.077±0.020의 CYP3A5*3/*3 그룹 mg/kg/일. 0.12±0.03의 CYP3A5*1/*1군에 필요한 타크로리무스 유지 용량 mg/kg/day는 1.3배 높았다(P<0.0001). 0.09±0.03에서 CYP3A5*1/*3에 사용된 것보다 mg/kg/day로 0.05±0.02로 CYP3A5*3/*3군보다 2.4배 높았다. mg/kg/일.

이전의 전향적 무작위 연구에서는 유전자형에 따른 타크로리무스 투여 요법을 받은 환자의 비율이 대조군보다 타크로리무스를 시작한 후 3일째에 목표 혈중 수치를 달성한 것으로 나타났습니다. 이 연구는 두 그룹 사이에 임상적 결과의 차이를 나타내지 않았으며 추적 기간은 단 3개월로 짧았습니다. 이 연구는 유도 단계에서만 조사했습니다.

대부분의 연구가 유도 단계에서만 조사되었고 추적 기간이 짧았기 때문입니다. 본 연구는 이식 후 유도 및 유지 단계 모두에서 CYP3A5 유전자형에 따른 타크로리무스 투여량의 적응이 대조군보다 목표 농도를 달성할 수 있는지 여부를 평가하기 위해 무작위 전향적 연구를 수행할 것입니다. 또한, 본 연구는 CYP3A5 다형성이 신장 이식 결과에 미치는 영향을 조사할 것입니다.

방법 이 전향적 공개 무작위 연구는 태국 Khon Kaen 소재 Khon Kaen University 의과대학 신장병과에서 수행됩니다. 이 연구는 태국 콘캔 대학교 인간 연구를 위한 콘캔 대학교 연구 윤리 위원회(HE551389)의 승인을 받았습니다.

환자는 고정 용량(기존 그룹) 또는 유전자형 가이드 용량 그룹으로 타크로리무스를 받도록 무작위로 배정됩니다.

1. 유도 단계(0-4주) 기존 그룹에 배정될 환자는 타크로리무스 0.1mg/kg/일을 투여받습니다. 유전자형 가이드 그룹에 속할 환자는 CYP3A5 유전자형에 따라 타크로리무스를 투여받게 됩니다. CYP3A5*1/*1 환자는 타크로리무스 0.125mg/kg/일을 투여받습니다. CYP3A5*1/*3 환자는 타크로리무스 0.1mg/kg/일을 투여받습니다. CYP3A5*3/*3 환자는 타크로리무스 0.08mg/kg/일을 투여받습니다. 이 단계의 Tacrolimus 목표 수준은 5-8 ng/ml입니다.
2. 유지 단계(5-24주) 기존 그룹에 속하는 환자는 타크로리무스 0.08mg/kg/일을 투여받습니다. 유전자형 가이드 그룹에 속할 환자는 CYP3A5 유전자형에 따라 타크로리무스를 투여받게 됩니다. CYP3A5*1/*1 환자는 타크로리무스 0.12mg/kg/일을 투여받습니다. CYP3A5*1/*3 환자는 타크로리무스 0.08mg/kg/일을 투여받습니다. CYP3A5*3/*3 환자는 타크로리무스 0.04mg/kg/일을 투여받습니다. 이 단계의 Tacrolimus 목표 수준은 3-5 ng/ml입니다.

환자는 4개의 컴퓨터 생성 무작위화 블록에 따라 이식 전에 무작위화됩니다. 환자는 연구에서 제외되거나 후속 조치를 받지 않는 한 6개월 동안 추적됩니다. 포함 기준 신장 이식 수혜자는 다음과 같습니다.

1. 나이 > 18세
2. 태국 콘캔대학교 의과대학 스리나가린드 병원에서 신장이식 예정
3. 첫 번째 신장 이식을 받게 됩니다.
4. 이식 거부를 방지하기 위해 면역억제제로서 타크로리무스를 받을 것입니다.
5. 아스파르테이트 트랜스아미나제 및 알라닌 트랜스아미나제가 정상 수준의 2배 미만, 총 빌리루빈이 1.5mg/dl 미만, 직접 빌리루빈이 정상 제한 범위 내임
6. Welling이 이 연구에 자원하여 사전 동의서에 서명할 예정입니다. 제외 기준 다음과 같은 신장 이식 수혜자

1. 이 연구 참여를 거부합니다. 2. 타크로리무스에 대한 약물 알레르기 병력이 있습니다. 3. 임신 및 수유 중입니다. 개입 모든 신장 이식 대기자 명단 환자는 이 연구에 참여하고 동의를 알리는 서명을 할 것입니다. 이 연구에 등록할 환자는 CYP3A5 유전자형 분석을 수행하기 위해 6ml의 혈액을 채취합니다.

신장 이식을 수행하고 이 연구에 등록한 환자는 표 1과 같이 이식 1시간 전과 이식 후 타크로리무스 용량을 받을 동일한 수를 무작위로 할당합니다. Tacrolimus 혈중 농도, 혈액 요소 질소(BUN)/크레아티닌(Cr)은 유도 단계(신장 이식 후 1~4주) 동안 1, 3, 4, 5, 7, 14 및 28일에 정기적으로 수행됩니다. 또한 Cr, 단백질에 대한 소변 24시간은 이식 후 7, 14, 28일에 수행됩니다. 의사는 최저 농도의 목표 범위(5-8 ng/ml)를 달성하기 위해 자신의 진료에 따라 타크롤리무스의 일일 용량을 수정합니다. 환자는 일반적으로 코르티코스테로이드, 마이코페놀레이트 모페틸과 같은 다른 면역억제제를 투여받습니다.

유지 단계(신장 이식 후 5-24주) 동안 타크로리무스 용량은 표 1과 같이 조정됩니다. 타크로리무스 혈중 농도, BUN/Cr 및 Cr에 대한 24시간 소변 및 단백질은 5, 8, 12, 16, 20일에 수행됩니다. , 24 이식 후. 의사는 최저 농도의 목표 범위(3-5 ng/ml)를 달성하기 위해 자신의 진료에 따라 타크롤리무스의 일일 용량을 수정합니다.

DNA 추출 및 유전자형 말초 혈액 샘플은 개별 피험자로부터 수집됩니다. 게놈 DNA 샘플은 QIAamp® DNA Blood Mini 키트에 의해 연막에서 추출됩니다. CYP3A5 유전자형은 Real-time polymerase chain reaction(Real-time PCR)으로 검사하게 됩니다. CYP3A5*3의 분석은 ABI PRISM® 7500 Real-Time PCR System(Applied Biosystem, Foster city, California)에서 Custom TaqMan® Single nucleotide polymorphism Genotyping Assay(Applied Biosystem, Foster city, California)를 사용하여 수행됩니다. 간단히 말해서 25μl의 반응 혼합물은 100ng의 게놈 DNA, TaqMan® Universal PCR Master Mix 및 TaqMan® MGB 프라이머 및 특정 CYP3A5*3 프로브로 구성됩니다. 센스 프라이머는 5'- CGAATGCCTACTGTCATTTCTAACCA -3'이고 안티센스 프라이머는 5'- TGAAGGGTAATGTGGTCCAAACAG -3'입니다. CYP3A5*1 프로브는 6-카르복시플루오레세인(FAM)으로 표지된 5'- TTTGTCTTTCAATATCTC -3'이고 CYP3A5*3 프로브는 50-플루오레세인(VIC)으로 표지된 5'- TTTGTCTTTCAGTATCTC -3'입니다. AmpErase® Uracil N-Glycosylase(UNG)를 위해 반응 혼합물을 50oC에서 2분 동안 배양합니다. 캐리오버 DNA 오염의 UNG 분해 후 섭씨 95도에서 10분 동안 AmpliTaq® Gold 효소 활성화. 증폭은 40주기 동안 수행되며 각 주기는 섭씨 92도에서 15초 동안 변성한 다음 어닐링 및 섭씨 60도에서 1분 동안 프라이머 확장으로 구성됩니다. 실시간 PCR 염기서열은 유전자 시퀀싱으로 확인됩니다.