Badanie kliniczne dotyczące ustalania schematu dawkowania takrolimusu w zależności od genotypu CYP3A5 u biorców przeszczepu nerki

Cel

1. Określenie wyniku klinicznego leczenia takrolimusem u biorców przeszczepu nerki między grupą według schematu dawkowania zależnego od genotypu a grupą konwencjonalną
2. Określenie wpływu polimorfizmu CYP3A5 na wyniki kliniczne pacjentów po przeszczepieniu nerki Artykuł poglądowy Przeszczep nerki jest najwłaściwszym sposobem leczenia pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek w celu poprawy jakości życia. Narodowe biuro bezpieczeństwa zdrowotnego Tajlandii szacuje koszt przeszczepu nerki na około 250 000 do 400 000 bahtów na pacjenta. Jednak pacjenci muszą przyjmować leki immunosupresyjne, takie jak cyklosporyna, takrolimus, azatiopryna, mykofenolan, prednizolon itp., aby zapobiec odrzuceniu przeszczepu. Takrolimus jest powszechnie stosowanym lekiem immunosupresyjnym na całym świecie. Jednak takrolimus ma wąski poziom terapeutyczny i wymaga regularnej kontroli terapeutycznej ze względu na międzyosobnicze zróżnicowanie schematu dawkowania. Osiągnięcie i utrzymanie docelowego stężenia takrolimusu jest związane z toksycznością takrolimusu i odrzuceniem przeszczepu. Nie tylko wiek, masa ciała i interakcje leków, ale także czynnik genetyczny w szlaku metabolicznym takrolimusu odgrywa ważną rolę w jego stężeniu we krwi.

Cytochrom P450 3A4 (CYP3A4) i CYP3A5 to główne enzymy odpowiedzialne za metabolizm takrolimusu. W przeciwieństwie do CYP3A4, CYP3A5 jest bardziej polimorficzny, a ekspresja enzymu jest kontrolowana przez warianty genu CYP3A5. CYP3A5*3, przejście z A do G (A6986G) w obrębie intronu 3 powoduje wytwarzanie skróconego białka, jest najczęstszym wariantem allelu. W poprzednim badaniu naszej grupy częstość występowania alleli CYP3A5*3 wynosiła 66%, czyli mniej niż w populacji kaukaskiej (85%). Częstość występowania CYP3A5*1/*1, CYP3A5*1/*3, CYP3A5*3/*3 u 400 zdrowych ochotników z Tajlandii wynosi odpowiednio 13,75%, 42,75% i 43,50% (dane niepublikowane).

U pacjentów z allelem CYP3A5*1/*1 lub CYP3A5*1/*3 klirens takrolimusu był większy niż u pacjentów z CYP3A5*3/*3 (0,679 ± 0,195 w porównaniu z 0,355 ± 0,091 l/godz./kg mc.). Dlatego pacjenci z CYP3A5*3/*3 otrzymywali o 48% mniejszą dawkę takrolimusu niż pacjenci z CYP3A5*1/*1 lub CYP3A5*1/*3, aby osiągnąć ten sam zakres terapeutyczny.

Z naszego poprzedniego badania wynika, że ​​średnia dawka takrolimusu wymagana do fazy indukcji była istotnie wyższa (P=0,006) w grupie CYP3A5*1/*1 i wynosiła 0,142±0,050 mg/kg mc./dobę niż wymagane u pacjentów z grupy CYP3A5*1/*3 wynoszącej 0,097±0,040 mg/kg mc./dobę lub grupa CYP3A5*3/*3 0,077±0,020 mg/kg/dzień. Dawka podtrzymująca takrolimusu wymagana dla grupy CYP3A5*1/*1 0,12±0,03 mg/kg/dobę było 1,3 razy wyższe (P<0,0001) niż stosowany dla CYP3A5*1/*3 przy 0,09±0,03 mg/kg mc./dobę i 2,4 razy większa niż grupa CYP3A5*3/*3 wynosząca 0,05±0,02 mg/kg/dzień.

Poprzednie prospektywne badanie z randomizacją wykazało, że wyższy odsetek pacjentów, którzy otrzymywali takrolimus według schematu dawkowania zależnego od genotypu, osiągnął docelowe stężenie we krwi w 3. dniu po rozpoczęciu leczenia takrolimusem niż grupa kontrolna. To badanie nie wykazało różnic w wynikach klinicznych między dwiema grupami, a okres obserwacji był krótki, tylko trzy miesiące. To badanie dotyczyło tylko fazy indukcji.

Ponieważ większość badań ocenianych tylko w fazie indukcji i okresie obserwacji była krótka. Niniejsze badanie przeprowadzi randomizowane badanie prospektywne w celu oceny, czy dostosowanie dawkowania takrolimusu zgodnie z genotypem CYP3A5 zarówno w fazie indukcji, jak i podtrzymania po transplantacji może osiągnąć docelowe stężenie niż w grupie kontrolnej. Ponadto w niniejszym badaniu zbadany zostanie wpływ polimorfizmu CYP3A5 na wynik przeszczepu nerki.

Metody To prospektywne, otwarte, randomizowane badanie zostanie przeprowadzone w Oddziale Nefrologii Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Khon Kaen w Khon Kaen w Tajlandii. Badanie to zostało zatwierdzone przez Komisję Etyki Badań Uniwersytetu Khon Kaen ds. Badań nad Ludźmi, Uniwersytet Khon Kaen, Tajlandia (HE551389)

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do otrzymywania takrolimusu w ustalonej dawce (grupa konwencjonalna) lub do grupy dawkowania zależnej od genotypu.

1. Faza indukcyjna (0-4 tygodnie) Pacjenci, którzy zostaną przydzieleni do grupy konwencjonalnej, będą otrzymywać takrolimus w dawce 0,1 mg/kg mc./dobę. Pacjenci, którzy znajdą się w grupie pod kontrolą genotypu, otrzymają takrolimus w zależności od genotypu CYP3A5. Pacjenci z CYP3A5*1/*1 będą otrzymywać takrolimus w dawce 0,125 mg/kg mc./dobę. Pacjenci z CYP3A5*1/*3 otrzymają takrolimus w dawce 0,1 mg/kg mc./dobę. Pacjenci z CYP3A5*3/*3 otrzymają takrolimus w dawce 0,08 mg/kg mc./dobę. Docelowy poziom takrolimusu dla tej fazy będzie wynosił 5-8 ng/ml.
2. Faza podtrzymująca (5-24 tygodnie) Pacjenci, którzy będą w grupie konwencjonalnej, będą otrzymywać takrolimus w dawce 0,08 mg/kg mc./dobę. Pacjenci, którzy znajdą się w grupie pod kontrolą genotypu, otrzymają takrolimus w zależności od genotypu CYP3A5. Pacjenci z CYP3A5*1/*1 będą otrzymywać takrolimus w dawce 0,12 mg/kg mc./dobę. Pacjenci z CYP3A5*1/*3 otrzymają takrolimus w dawce 0,08 mg/kg mc./dobę. Pacjenci z CYP3A5*3/*3 będą otrzymywać takrolimus w dawce 0,04 mg/kg mc./dobę. Docelowy poziom takrolimusu dla tej fazy będzie wynosił 3-5 ng/ml.

Pacjenci zostaną przydzieleni losowo przed przeszczepem zgodnie z blokiem czterech generowanych komputerowo randomizacji. Pacjenci będą obserwowani przez 6 miesięcy, chyba że zostaną wycofani z badania lub stracą kontrolę Kryteria włączenia Biorcy nerki, którzy

1. Wiek > 18 lat
2. Przejdzie przeszczep nerki w szpitalu Srinagarind, Wydział Lekarski Uniwersytetu Khon Kaen, Khon Kaen, Tajlandia
3. Będzie miał pierwszy przeszczep nerki
4. Otrzyma takrolimus jako środek immunosupresyjny, aby zapobiec odrzuceniu przeszczepu
5. Będzie mieć transaminazę asparaginianową i transaminazę alaninową <2 razy w stosunku do normalnego poziomu, bilirubinę całkowitą <1,5 mg/dl i bilirubinę bezpośrednią w granicach normy
6. Welling, aby być wolontariuszem w tym badaniu i podpisać świadomą zgodę Kryteria wykluczenia Biorcy nerki, którzy

1. Odmowa udziału w tym badaniu 2. W wywiadzie alergia na takrolimus 3. Czy ciąża i karmienie piersią Interwencja Wszyscy pacjenci oczekujący na przeszczep nerki zostaną zaproszeni do udziału w tym badaniu i podpisania świadomej zgody. Od pacjentów, którzy zostaną włączeni do tego badania, zostanie pobrana 6 ml krwi w celu wykonania oznaczenia genotypu CYP3A5.

Pacjenci, którzy przeprowadzili przeszczep nerki i zostali włączeni do tego badania, zostaną losowo przydzieleni w równej liczbie do otrzymywania dawek takrolimusu, jak w tabeli 1, na godzinę przed przeszczepem i po przeszczepie. Poziom takrolimusu we krwi, azot mocznikowy we krwi (BUN)/kreatynina (Cr), będzie regularnie oznaczany w dniach 1, 3, 4, 5, 7, 14 i 28 podczas fazy indukcji (1-4 tydzień po przeszczepie nerki). Ponadto mocz 24 godzinny dla Cr, białka wykona w 7, 14, 28 dniu po przeszczepie. Lekarze będą modyfikować dawkę dobową takrolimusu zgodnie ze swoją praktyką, aby osiągnąć docelowy zakres stężenia minimalnego (5-8 ng/ml). Pacjenci będą otrzymywać inne leki immunosupresyjne, takie jak kortykosteroid, mykofenolan mofetylu zgodnie z ogólną praktyką.

Podczas fazy podtrzymującej (5-24 tydzień po przeszczepieniu nerki) dawki takrolimusu będą dostosowywane zgodnie z tabelą 1. Poziom takrolimusu we krwi, BUN/Cr i 24-godzinny mocz dla Cr i białka będą wykonywane w dniach 5, 8, 12, 16, 20 , 24 po przeszczepie. Lekarze będą modyfikować dawkę dobową takrolimusu zgodnie ze swoją praktyką, aby osiągnąć docelowy zakres stężenia minimalnego (3-5 ng/ml).

Ekstrakcja DNA i genotyp Próbki krwi obwodowej zostaną pobrane od poszczególnych osób. Próbka genomowego DNA zostanie wyekstrahowana z kożuszka leukocytarnego za pomocą zestawu QIAamp® DNA Blood Mini. Genotyp CYP3A5 zostanie zbadany za pomocą reakcji łańcuchowej polimerazy w czasie rzeczywistym (PCR w czasie rzeczywistym). Analiza CYP3A5*3 zostanie przeprowadzona przy użyciu testu polimorfizmu pojedynczego nukleotydu TaqMan® Custom Genotyping Assay (Applied Biosystem, Foster city, Kalifornia) na systemie ABI PRISM® 7500 Real-Time PCR System (Applied Biosystem, Foster city, Kalifornia). W skrócie, 25 μl mieszanin reakcyjnych będzie się składać ze 100 ng genomowego DNA, starterów TaqMan® Universal PCR Master Mix i TaqMan® MGB oraz swoistych sond CYP3A5*3. Starterem sensownym będzie 5'-CGAATGCTCTACTGTCATTTTCTAACCA -3', a starterem antysensownym będzie 5'-TGAAGGGTAATGTGGTCCAAAACAG -3'. Sonda CYP3A5*1 była znakowana 5'-TTTGTCTTTCAATATCTC -3' 6-karboksyfluoresceiną (FAM), a sonda CYP3A5*3 była znakowana 5'-TTTGTCTTTCAGTATCTC -3' 50-fluoresceiną (VIC). Mieszaniny reakcyjne będą inkubowane w 50oC przez 2 min dla AmpErase® Uracil N-Glycosylase (UNG). Degradacja UNG wszelkich przeniesionych zanieczyszczeń DNA, a następnie aktywacja enzymu AmpliTaq® Gold w 95 stopniach Celsjusza przez 10 min. Amplifikacja zostanie przeprowadzona przez 40 cykli, z których każdy składał się z denaturacji w temperaturze 92 stopni Celsjusza przez 15 sekund, po której nastąpi hybrydyzacja i wydłużenie startera w temperaturze 60 stopni Celsjusza przez 1 minutę. Sekwencje zasad PCR w czasie rzeczywistym zostaną potwierdzone przez sekwencjonowanie genów.