Ensaio clínico na atribuição do regime de dosagem de tacrolimus de acordo com o genótipo CYP3A5 em receptores de transplante renal

Objetivo

1. Determinar o resultado clínico do tratamento com tacrolimus em receptores de transplante renal entre o grupo de regime de dosagem guiada pelo genótipo e o grupo convencional
2. Determinar a influência do polimorfismo CYP3A5 na evolução clínica de receptores de transplante renal Artigo de revisão O transplante renal é o tratamento mais adequado em pacientes com insuficiência renal terminal para melhorar a qualidade de vida. O escritório de segurança nacional de saúde da Tailândia estima o custo do transplante de rim em torno de 250.000 a 400.000 baht por paciente. No entanto, os pacientes devem tomar drogas imunossupressoras, como ciclosporina, tacrolimus, azatioprina, micofenolato, prednisolona, ​​etc., para evitar a rejeição do enxerto. O tacrolimus é uma droga imunossupressora comum usada em todo o mundo. No entanto, o tacrolimus tem nível terapêutico estreito e precisa de monitoramento terapêutico regular devido à variação interindividual no regime de dosagem. Alcançar e manter a concentração alvo de tacrolimus estão relacionados à toxicidade do tacrolimus e à rejeição do enxerto. Não apenas a idade, o peso corporal e a interação medicamentosa, mas também o fator genético na via metabólica do tacrolimo desempenham um papel importante no nível sanguíneo de tacrolimo.

O citocromo P450 3A4 (CYP3A4) e CYP3A5 são as principais enzimas responsáveis ​​pelo metabolismo do tacrolimus. Ao contrário do CYP3A4, o CYP3A5 é mais polimórfico e a expressão da enzima é controlada pelas variantes do gene CYP3A5. CYP3A5*3, uma transição de A para G (A6986G) dentro do íntron 3 resulta na produção de uma proteína truncada, é a variante de alelo mais comum. De um estudo anterior do nosso grupo, a frequência alélica de CYP3A5*3 foi de 66%, inferior à relatada na população caucasiana (85%). A prevalência de CYP3A5*1/*1, CYP3A5*1/*3, CYP3A5*3/*3 em 400 voluntários tailandeses saudáveis ​​é de 13,75%, 42,75% e 43,50%, respectivamente (dados não publicados).

Os pacientes portadores do alelo CYP3A5*1/*1 ou CYP3A5*1/*3 apresentaram depuração de tacrolimus maior do que os pacientes CYP3A5*3/*3 (0,679 ± 0,195 vs 0,355 ± 0,091 L/h/kg). Portanto, os pacientes CYP3A5*3/*3 receberam uma dose 48% menor de tacrolimo do que os pacientes CYP3A5*1/*1 ou CYP3A5*1/*3, a fim de atingir a mesma faixa terapêutica.

Nosso estudo anterior mostrou que a dose média de tacrolimus necessária para a fase de indução foi significativamente maior (P = 0,006) no grupo CYP3A5*1/*1 em 0,142±0,050 mg/kg/dia do que o exigido por pacientes portadores do grupo CYP3A5*1/*3 de 0,097±0,040 mg/kg/dia ou o grupo CYP3A5*3/*3 de 0,077±0,020 mg/kg/dia. Dose de manutenção de tacrolimo necessária para o grupo CYP3A5*1/*1 de 0,12±0,03 mg/kg/dia foi 1,3 vezes maior (P<0,0001) do que o usado para CYP3A5*1/*3 a 0,09±0,03 mg/kg/dia e 2,4 vezes maior que o grupo CYP3A5*3/*3 de 0,05±0,02 mg/kg/dia.

Um estudo prospectivo randomizado anterior mostrou uma proporção maior de pacientes que receberam regime de dosagem de tacrolimus guiado por genótipo e atingiram o nível sanguíneo alvo no dia 3 após o início do tacrolimus do que o grupo controle. Este estudo não mostrou diferença no resultado clínico entre os dois grupos e o período de acompanhamento foi curto, apenas três meses. Este estudo investigou apenas na fase de indução.

Porque a maioria dos estudos investigados apenas na fase de indução e o período de acompanhamento foi curto. O presente estudo conduzirá um estudo prospectivo randomizado para avaliar se a adaptação da dosagem de tacrolimus de acordo com o genótipo CYP3A5 nas fases de indução e manutenção após o transplante pode atingir a concentração alvo do que o grupo controle. Além disso, o presente estudo investigará a influência do polimorfismo CYP3A5 no resultado do transplante renal.

Métodos Este estudo prospectivo, aberto e randomizado será realizado na Unidade de Nefrologia, Departamento de Medicina, Faculdade de Medicina, Khon Kaen University, Khon Kaen, Tailândia. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Khon Kaen para Pesquisa Humana, Universidade Khon Kaen, Tailândia (HE551389)

Os pacientes serão aleatoriamente designados para receber tacrolimus em uma dosagem fixa (grupo convencional) ou grupo de dosagem guiada pelo genótipo.

1. Fase de indução (0-4 semanas) Os pacientes que serão alocados no grupo convencional receberão tacrolimo 0,1 mg/kg/dia. Os pacientes que estarão no grupo guiado pelo genótipo receberão tacrolimus dependendo do genótipo CYP3A5. Os pacientes CYP3A5*1/*1 receberão tacrolimo 0,125 mg/kg/dia. Os pacientes CYP3A5*1/*3 receberão tacrolimo 0,1 mg/kg/dia. Os pacientes CYP3A5*3/*3 receberão tacrolimo 0,08 mg/kg/dia. O nível-alvo de tacrolimus para esta fase será de 5-8 ng/ml.
2. Fase de Manutenção (5-24 semanas) Os pacientes que farão parte do grupo convencional, receberão tacrolimus 0,08 mg/kg/dia. Os pacientes que estarão no grupo guiado pelo genótipo receberão tacrolimus dependendo do genótipo CYP3A5. Os pacientes CYP3A5*1/*1 receberão tacrolimo 0,12 mg/kg/dia. Os pacientes CYP3A5*1/*3 receberão tacrolimo 0,08 mg/kg/dia. Os pacientes CYP3A5*3/*3 receberão tacrolimo 0,04 mg/kg/dia. O nível-alvo de tacrolimus para esta fase será de 3-5 ng/ml.

Os pacientes serão randomizados antes do transplante de acordo com o bloco de quatro randomização gerada por computador. Os pacientes serão acompanhados por 6 meses, a menos que sejam retirados do estudo ou percam o acompanhamento Critérios de inclusão Receptores de transplante renal que

1. Idade > 18 anos
2. Fará transplante renal no hospital Srinagarind, Faculdade de Medicina, Universidade Khon Kaen, Khon Kaen, Tailândia
3. Fará o primeiro transplante de rim
4. Irá receber tacrolimus como imunossupressor para evitar a rejeição do enxerto
5. Terá aspartato transaminase e alanina transaminase < 2 vezes do nível normal, bilirrubina total <1,5 mg/dl e bilirrubina direta dentro do limite normal
6. Welling para ser voluntário neste estudo e assinar o termo de consentimento Critérios de exclusão Receptores de transplante renal que

1. Recusar-se a participar deste estudo 2. Ter histórico de alergia medicamentosa ao tacrolimus 3. Intervenção em gravidez e lactação Todos os pacientes da lista de espera de transplante renal serão convidados a participar deste estudo e assinar o consentimento informado. Os pacientes que serão inscritos neste estudo, serão coletados 6 ml de sangue para realizar o ensaio do genótipo CYP3A5.

Os pacientes que realizam transplante renal e inscritos neste estudo serão aleatoriamente designados em igual número para receber doses de tacrolimus conforme tabela 1, uma hora antes do transplante e após o transplante. O nível sanguíneo de tacrolimus, nitrogênio ureico no sangue (BUN)/creatinina (Cr), será realizado regularmente nos dias 1, 3, 4, 5, 7, 14 e 28 durante a fase de indução (1ª-4ª semana após o transplante renal). Além disso, urina de 24 horas para Cr, a proteína será realizada no dia 7, 14, 28 após o transplante. Os médicos irão modificar a dose diária de tacrolimus de acordo com a sua prática de modo a atingir o intervalo alvo de concentração mínima (5-8 ng/ml). Os pacientes receberão outros imunossupressores, como corticosteróides, micofenolato de mofetil como prática geral.

Durante a fase de manutenção (5ª a 24ª semana após o transplante renal), as doses de tacrolimus serão ajustadas conforme a tabela 1. Dosagem sanguínea de tacrolimus, BUN/Cr e urina de 24 horas para Cr e proteína serão realizados nos dias 5, 8, 12, 16, 20 , 24 após o transplante. Os médicos irão modificar a dose diária de tacrolimus de acordo com a sua prática a fim de atingir o intervalo alvo de concentração mínima (3-5 ng/ml).

Extração de DNA e genótipo Amostras de sangue periférico serão coletadas de indivíduos individuais. A amostra de DNA genômico será extraída da camada leucocitária pelo kit QIAamp® DNA Blood Mini. O genótipo CYP3A5 será examinado pela reação em cadeia da polimerase em tempo real (Real-time PCR). A análise de CYP3A5*3 será realizada usando o Custom TaqMan® Single nucleotide polymorphism Genotyping Assay (Applied Biosystem, Foster city, Califórnia) em um ABI PRISM® 7500 Real-Time PCR System (Applied Biosystem, Foster city, Califórnia). Em resumo, 25 μl de misturas de reação consistirão em 100 ng de DNA genômico, TaqMan® Universal PCR Master Mix e TaqMan® MGB primers e sondas CYP3A5*3 específicas. O primer sense será 5'- CGAATGCTCTACTGTCATTTCTAACCA -3' e o primer antisense será 5'- TGAAGGGTAATGTGGTCCAAAACAG -3'. A sonda CYP3A5*1 foi 5'- TTTGTCTTTCAATATCTC -3' marcada com 6-carboxifluoresceína (FAM) e a sonda CYP3A5*3 será 5'-TTTGTCTTTCAGTATCTC -3' marcada com 50-fluoresceína (VIC). As misturas reacionais serão incubadas a 50oC por 2 min para AmpErase® Uracil N-Glicosilase (UNG). Degradação UNG de qualquer contaminação de DNA de transporte, seguida pela ativação da enzima AmpliTaq® Gold a 95 graus Celsius por 10 min. A amplificação será realizada por 40 ciclos em que cada ciclo consistiu em desnaturação a 92 graus Celsius por 15 seg, seguido de anelamento e extensão do primer a 60 graus Celsius por 1 minuto. As sequências de bases de PCR em tempo real serão confirmadas por sequenciamento de genes.