Klinische Studie zur Zuweisung des Tacrolimus-Dosierungsschemas entsprechend dem CYP3A5-Genotyp bei Empfängern von Nierentransplantaten

Zielsetzung

1. Bestimmung des klinischen Ergebnisses der Tacrolimus-Behandlung bei Empfängern von Nierentransplantaten zwischen der Gruppe mit genotypgesteuertem Dosierungsschema und der konventionellen Gruppe
2. Bestimmung des Einflusses des CYP3A5-Polymorphismus auf das klinische Ergebnis von Nierentransplantationsempfängern. Übersichtsartikel: Nierentransplantation ist die am besten geeignete Behandlung bei Patienten mit Nierenversagen im Endstadium, um die Lebensqualität zu verbessern. Das nationale Gesundheitsamt Thailands schätzt die Kosten einer Nierentransplantation auf etwa 250.000 bis 400.000 Baht pro Patient. Allerdings müssen Patienten immunsuppressive Medikamente wie Cyclosporin, Tacrolimus, Azathioprin, Mycophenolat, Prednisolon usw. einnehmen, um eine Abstoßung des Transplantats zu verhindern. Tacrolimus ist ein weltweit verbreitetes Immunsuppressivum. Allerdings hat Tacrolimus eine begrenzte therapeutische Wirkung und erfordert aufgrund der interindividuellen Variation im Dosierungsschema eine regelmäßige therapeutische Überwachung. Das Erreichen und Aufrechterhalten der Zielkonzentration von Tacrolimus hängt mit der Toxizität von Tacrolimus und der Transplantatabstoßung zusammen. Nicht nur Alter, Körpergewicht und Arzneimittelwechselwirkungen, sondern auch genetische Faktoren im Stoffwechselweg von Tacrolimus spielen eine wichtige Rolle für den Tacrolimus-Blutspiegel.

Cytochrom P450 3A4 (CYP3A4) und CYP3A5 sind die Hauptenzyme, die für den Metabolismus von Tacrolimus verantwortlich sind. Im Gegensatz zu CYP3A4 ist CYP3A5 polymorpher und die Expression des Enzyms wird durch CYP3A5-Genvarianten gesteuert. CYP3A5*3, ein A-zu-G-Übergang (A6986G) innerhalb von Intron 3, der zur Produktion eines verkürzten Proteins führt, ist die häufigste Allelvariante. Aus einer früheren Studie unserer Gruppe ging hervor, dass die Allelhäufigkeit von CYP3A5*3 66 % betrug und damit niedriger ist als in der kaukasischen Bevölkerung (85 %). Die Prävalenz von CYP3A5*1/*1, CYP3A5*1/*3, CYP3A5*3/*3 bei 400 gesunden thailändischen Freiwilligen beträgt 13,75 %, 42,75 % bzw. 43,50 % (unveröffentlichte Daten).

Patienten, die das CYP3A5*1/*1- oder CYP3A5*1/*3-Allel trugen, zeigten eine höhere Tacrolimus-Clearance als CYP3A5*3/*3-Patienten (0,679 ± 0,195 vs. 0,355 ± 0,091 l/h/kg). Daher erhielten CYP3A5*3/*3-Patienten eine um 48 % niedrigere Tacrolimus-Dosis als CYP3A5*1/*1- oder CYP3A5*1/*3-Patienten, um den gleichen therapeutischen Bereich zu erreichen.

Aus unserer vorherigen Studie ging hervor, dass die mittlere für die Induktionsphase erforderliche Tacrolimus-Dosis in der CYP3A5*1/*1-Gruppe mit 0,142 ± 0,050 signifikant höher war (P = 0,006). mg/kg/Tag als von Patienten benötigt, die eine der CYP3A5*1/*3-Gruppen trugen, nämlich 0,097 ± 0,040 mg/kg/Tag oder die CYP3A5*3/*3-Gruppe von 0,077 ± 0,020 mg/kg/Tag. Die erforderliche Tacrolimus-Erhaltungsdosis für die CYP3A5*1/*1-Gruppe beträgt 0,12 ± 0,03 mg/kg/Tag war 1,3-mal höher (P<0,0001) als für CYP3A5*1/*3 verwendet bei 0,09 ± 0,03 mg/kg/Tag und 2,4-mal höher als in der CYP3A5*3/*3-Gruppe von 0,05 ± 0,02 mg/kg/Tag.

Frühere prospektive randomisierte Studien zeigten, dass ein höherer Anteil der Patienten, die ein genotypgesteuertes Tacrolimus-Dosierungsschema erhielten, am dritten Tag nach Beginn der Tacrolimus-Einnahme den angestrebten Blutspiegel erreichten als in der Kontrollgruppe. Diese Studie zeigte keinen Unterschied im klinischen Ergebnis zwischen zwei Gruppen und die Nachbeobachtungszeit war kurz, nur drei Monate. Diese Studie untersuchte nur die Induktionsphase.

Da die meisten Studien nur die Induktionsphase untersuchten und die Nachbeobachtungszeit kurz war. Die vorliegende Studie wird eine randomisierte prospektive Studie durchführen, um zu bewerten, ob eine Anpassung der Tacrolimus-Dosierung entsprechend dem CYP3A5-Genotyp sowohl in der Induktions- als auch in der Erhaltungsphase nach der Transplantation kann eine Zielkonzentration erreichen als die Kontrollgruppe. Darüber hinaus wird die vorliegende Studie den Einfluss des CYP3A5-Polymorphismus auf das Ergebnis einer Nierentransplantation untersuchen.

Methoden: Diese prospektive, offene, randomisierte Studie wird in der Abteilung für Nephrologie, Abteilung für Medizin, Fakultät für Medizin, Khon Kaen-Universität, Khon Kaen, Thailand, durchgeführt. Diese Studie wurde von der Khon Kaen University Research Ethics Committee for Human Research, Khon Kaen University, Thailand (HE551389) genehmigt.

Den Patienten wird nach dem Zufallsprinzip zugewiesen, dass sie Tacrolimus entweder in einer festen Dosierung (konventionelle Gruppe) oder in einer genotypgesteuerten Dosierungsgruppe erhalten.

1. Induktionsphase (0–4 Wochen) Patienten, die der konventionellen Gruppe zugeordnet werden, erhalten Tacrolimus 0,1 mg/kg/Tag. Patienten, die in einer genotypgesteuerten Gruppe sein werden, erhalten Tacrolimus abhängig vom CYP3A5-Genotyp. CYP3A5*1/*1-Patienten erhalten Tacrolimus 0,125 mg/kg/Tag. CYP3A5*1/*3-Patienten erhalten Tacrolimus 0,1 mg/kg/Tag. CYP3A5*3/*3-Patienten erhalten Tacrolimus 0,08 mg/kg/Tag. Der Tacrolimus-Zielwert für diese Phase beträgt 5–8 ng/ml.
2. Erhaltungsphase (5–24 Wochen) Patienten der konventionellen Gruppe erhalten Tacrolimus 0,08 mg/kg/Tag. Patienten, die in einer genotypgesteuerten Gruppe sein werden, erhalten Tacrolimus abhängig vom CYP3A5-Genotyp. CYP3A5*1/*1-Patienten erhalten Tacrolimus 0,12 mg/kg/Tag. CYP3A5*1/*3-Patienten erhalten Tacrolimus 0,08 mg/kg/Tag. CYP3A5*3/*3-Patienten erhalten Tacrolimus 0,04 mg/kg/Tag. Der Tacrolimus-Zielwert für diese Phase beträgt 3–5 ng/ml.

Die Patienten werden vor der Transplantation gemäß einem Viererblock per Computer randomisiert. Die Patienten werden 6 Monate lang beobachtet, es sei denn, sie werden aus der Studie zurückgezogen oder verlieren die Nachsorge. Einschlusskriterien: Nierentransplantationsempfänger, die

1. Alter > 18 Jahre
2. Wird sich einer Nierentransplantation im Srinagarind-Krankenhaus der medizinischen Fakultät der Khon Kaen-Universität in Khon Kaen, Thailand unterziehen
3. Wird die erste Nierentransplantation haben
4. Erhält Tacrolimus als Immunsuppressivum, um eine Abstoßung des Transplantats zu verhindern
5. Wird Aspartat-Transaminase und Alanin-Transaminase < 2 Mal des Normalwerts, Gesamtbilirubin < 1,5 mg/dl und direktes Bilirubin innerhalb normaler Grenzen haben
6. Welling nimmt freiwillig an dieser Studie teil und unterschreibt die Einverständniserklärung. Ausschlusskriterien Nierentransplantationsempfänger, die

1. Verweigern Sie die Teilnahme an dieser Studie 2. Haben Sie in der Vergangenheit eine Arzneimittelallergie gegen Tacrolimus 3. Ist Schwangerschaft und Stillzeit Intervention Alle Patienten auf der Warteliste für Nierentransplantationen werden eingeladen, an dieser Studie teilzunehmen und eine Einverständniserklärung zu unterzeichnen. Den Patienten, die an dieser Studie teilnehmen, wird 6 ml Blut entnommen, um einen CYP3A5-Genotyptest durchzuführen.

Patienten, die eine Nierentransplantation durchführen und an dieser Studie teilnehmen, werden nach dem Zufallsprinzip zugeteilt, und zwar in gleicher Anzahl, um Tacrolimus-Dosen wie in Tabelle 1 zu erhalten, eine Stunde vor der Transplantation und nach der Transplantation. Der Tacrolimus-Blutspiegel, Blut-Harnstoff-Stickstoff (BUN)/Kreatinin (Cr), wird regelmäßig am Tag 1, 3, 4, 5, 7, 14 und 28 während der Induktionsphase (1.–4. Woche nach der Nierentransplantation) gemessen. Darüber hinaus wird der 24-Stunden-Urin für Cr, Protein am 7., 14. und 28. Tag nach der Transplantation durchgeführt. Die Ärzte passen die tägliche Tacrolimus-Dosis entsprechend ihrer Praxis an, um den angestrebten Talkonzentrationsbereich (5–8 ng/ml) zu erreichen. Die Patienten erhalten als Allgemeinmedizin andere Immunsuppressiva wie Kortikosteroide und Mycophenolatmofetil.

Während der Erhaltungsphase (5.–24. Woche nach der Nierentransplantation) werden die Tacrolimus-Dosen wie in Tabelle 1 angepasst. Tacrolimus-Blutspiegel, BUN/Cr und Urin 24 Stunden für Cr und Protein werden am 5., 8., 12., 16. und 20. Tag gemessen , 24 nach der Transplantation. Die Ärzte passen die tägliche Tacrolimus-Dosis entsprechend ihrer Praxis an, um den angestrebten Talkonzentrationsbereich (3–5 ng/ml) zu erreichen.

DNA-Extraktion und Genotyp Es werden periphere Blutproben von einzelnen Probanden entnommen. Die genomische DNA-Probe wird mit dem QIAamp® DNA Blood Mini Kit aus Buffy Coat extrahiert. Der CYP3A5-Genotyp wird durch Echtzeit-Polymerasekettenreaktion (Echtzeit-PCR) untersucht. Die Analyse von CYP3A5*3 wird mit dem Custom TaqMan® Single Nucleotide Polymorphism Genotyping Assay (Applied Biosystem, Foster City, Kalifornien) auf einem ABI PRISM® 7500 Real-Time PCR System (Applied Biosystem, Foster City, Kalifornien) durchgeführt. Kurz gesagt bestehen 25 μl Reaktionsmischungen aus 100 ng genomischer DNA, TaqMan® Universal PCR Master Mix und TaqMan® MGB-Primern sowie spezifischen CYP3A5*3-Sonden. Der Sense-Primer ist 5'-CGAATGCTCTACTGTCATTTCTAACCA -3' und der Antisense-Primer ist 5'-TGAAGGGTAATGTGGTCCAAACAG -3'. Die CYP3A5*1-Sonde war 5'-TTTGTCTTTCAATATCTC-3'-markiert mit 6-Carboxyfluorescein (FAM) und die CYP3A5*3-Sonde war 5'-TTTGTCTTTCAGTATCTC-3'-markiert mit 50-Fluorescein (VIC). Die Reaktionsmischungen werden 2 Minuten lang bei 50 °C für AmpErase® Uracil N-Glycosylase (UNG) inkubiert. UNG-Abbau jeglicher verschleppter DNA-Kontamination, gefolgt von AmpliTaq® Gold-Enzymaktivierung bei 95 Grad Celsius für 10 Minuten. Die Amplifikation wird über 40 Zyklen durchgeführt, wobei jeder Zyklus aus einer Denaturierung bei 92 Grad Celsius für 15 Sekunden und anschließendem Annealing und Primerverlängerung bei 60 Grad Celsius für 1 Minute besteht. Die Echtzeit-PCR-Basensequenzen werden durch Gensequenzierung bestätigt.