Klinisk prövning vid tilldelning av takrolimusdosering enligt CYP3A5 genotyp hos njurtransplanterade mottagare

Mål

1. För att fastställa det kliniska resultatet av takrolimusbehandling hos njurtransplanterade mottagare mellan genotypstyrd doseringsgrupp och konventionell grupp
2. För att bestämma inverkan av CYP3A5-polymorfism på det kliniska resultatet hos mottagare av njurtransplantation Översiktsartikel Njurtransplantation är den mest lämpliga behandlingen för patienter med njursvikt i slutstadiet för att förbättra livskvaliteten. Thailands nationella hälsosäkerhetskontor uppskattar kostnaden för njurtransplantation till mellan 250 000 och 400 000 baht per patient. Patienter måste dock ta immunsuppressiva läkemedel såsom ciklosporin, takrolimus, azatioprin, mykofenolat, prednisolon etc. för att förhindra transplantatavstötning. Takrolimus är ett vanligt immunsuppressivt läkemedel som används över hela världen. Takrolimus har dock en snäv terapeutisk nivå och behöver regelbundet terapeutisk övervakning på grund av interindividuell variation i dosregim. Att uppnå och bibehålla målkoncentrationen av takrolimus är relaterade till takrolimustoxicitet och transplantatavstötning. Inte bara ålder, kroppsvikt och läkemedelsinteraktion utan också genetisk faktor i metabolismen av takrolimus spelar en viktig roll i takrolimus blodnivå.

Cytokrom P450 3A4 (CYP3A4) och CYP3A5 är de huvudsakliga enzymerna som ansvarar för metabolismen av takrolimus. Till skillnad från CYP3A4 är CYP3A5 mer polymorft och expression av enzym kontrolleras av CYP3A5-genvarianter. CYP3A5*3, en A till G-övergång (A6986G) inom intron 3 resulterar i produktion av ett trunkerat protein, är den vanligaste allelvarianten. Från tidigare studie av vår grupp var allelfrekvensen för CYP3A5*3 66 %, vilket är lägre än de som rapporterats i den kaukasiska befolkningen (85 %). Prevalensen av CYP3A5*1/*1, CYP3A5*1/*3, CYP3A5*3/*3 hos 400 friska thailändska frivilliga är 13,75 %, 42,75 % respektive 43,50 % (opublicerade data).

Patienter som bar CYP3A5*1/*1 eller CYP3A5*1/*3 allel visade takrolimusclearance högre än CYP3A5*3/*3 patienter (0,679 ± 0,195 vs 0,355 ± 0,091 l/h/kg). Därför fick CYP3A5*3/*3 patienter 48 % lägre dos takrolimus än CYP3A5*1/*1 eller CYP3A5*1/*3 patienter för att uppnå samma terapeutiska intervall.

Från vår tidigare studie visade att medeldosen av takrolimus som krävs för induktionsfasen var signifikant högre (P=0,006) i CYP3A5*1/*1-gruppen vid 0,142±0,050 mg/kg/dag än vad som krävs av patienter som bar antingen CYP3A5*1/*3-gruppen på 0,097±0,040 mg/kg/dag eller CYP3A5*3/*3-gruppen på 0,077±0,020 mg/kg/dag. Takrolimus underhållsdos krävs för CYP3A5*1/*1 grupp på 0,12±0,03 mg/kg/dag var 1,3 gånger högre (P<0,0001) än som används för CYP3A5*1/*3 vid 0,09±0,03 mg/kg/dag och 2,4 gånger högre än CYP3A5*3/*3-gruppen på 0,05±0,02 mg/kg/dag.

Tidigare prospektiv randomiserad studie visade att en högre andel patienter som fick genotypstyrd takrolimusdosering hade uppnått målnivån i blodet på dag 3 efter påbörjad takrolimus än kontrollgruppen. Denna studie visade ingen skillnad i kliniskt utfall mellan två grupper och uppföljningsperioden var kort, bara tre månader. Denna studie undersöktes endast i induktionsfasen.

Eftersom de flesta studier som undersöktes endast i induktionsfasen och uppföljningsperioden var korta. Den föreliggande studien kommer att genomföra en randomiserad prospektiv studie för att utvärdera om anpassning av takrolimusdosering enligt CYP3A5 genotyp i både induktions- och underhållsfas efter transplantation kan uppnå målkoncentration än kontrollgruppen. Dessutom kommer denna studie att undersöka inverkan av CYP3A5-polymorfism på resultatet av njurtransplantation.

Metoder Denna prospektiva, öppna, randomiserade studie kommer att genomföras vid Nefrologienheten, Institutionen för medicin, Medicinska fakulteten, Khon Kaen University, Khon Kaen, Thailand. Denna studie godkändes av Khon Kaen University Research Ethics Committee for Human Research, Khon Kaen University, Thailand (HE551389)

Patienterna kommer slumpmässigt att tilldelas takrolimus i antingen en fast dos (konventionell grupp) eller genotypstyrd dosgrupp.

1. Induktionsfas (0-4 veckor) Patienter som kommer att indelas i konventionell grupp kommer att få takrolimus 0,1 mg/kg/dag. Patienter som kommer att vara i genotypguidad grupp kommer att få takrolimus beroende på genotyp CYP3A5. CYP3A5*1/*1 patienter kommer att få takrolimus 0,125 mg/kg/dag. CYP3A5*1/*3 patienter kommer att få takrolimus 0,1 mg/kg/dag. CYP3A5*3/*3 patienter kommer att få takrolimus 0,08 mg/kg/dag. Målnivån för takrolimus för denna fas kommer att vara 5-8 ng/ml.
2. Underhållsfas (5-24 veckor) Patienter som kommer att vara i konventionell grupp kommer att få takrolimus 0,08 mg/kg/dag. Patienter som kommer att vara i genotypguidad grupp kommer att få takrolimus beroende på genotyp CYP3A5. CYP3A5*1/*1 patienter kommer att få takrolimus 0,12 mg/kg/dag. CYP3A5*1/*3 patienter kommer att få takrolimus 0,08 mg/kg/dag. CYP3A5*3/*3 patienter kommer att få takrolimus 0,04 mg/kg/dag. Målnivån för takrolimus för denna fas kommer att vara 3-5 ng/ml.

Patienter kommer att randomiseras före transplantation enligt block av fyra datorgenererar randomisering. Patienterna kommer att följas i 6 månader om de inte kommer att dras ur studien eller förloras uppföljning Inklusionskriterier Njurtransplantationsmottagare som

1. Ålder > 18 år gammal
2. Kommer att ha njurtransplantation på Srinagarind sjukhus, Medicinska fakulteten, Khon Kaen University, Khon Kaen, Thailand
3. Ska göra den första njurtransplantationen
4. Kommer att få takrolimus som immunsuppressivt medel för att förhindra transplantatavstötning
5. Kommer att ha aspartattransaminas och alanintransaminas < 2 gånger normal nivå, total bilirubin <1,5 mg/dl och direkt bilirubin inom normal begränsad
6. Welling att vara volontär i denna studie och underteckna informera samtycke Exklusionskriterier Njurtransplantationsmottagare som

1. Vägra att gå med i denna studie 2. Har en historia av läkemedelsallergi mot takrolimus 3. Är graviditet och ammande Intervention Alla njurtransplantationsväntelistpatienter kommer att bjudas in att gå med i denna studie och underteckna informerat samtycke. Patienterna som kommer att delta i denna studie kommer att ta blodet i 6 ml för att utföra CYP3A5 genotypanalys.

Patienter som utför njurtransplantation och inskrivna i denna studie kommer slumpmässigt att tilldela lika antal takrolimusdoser som i tabell 1, en timme före transplantation och efter transplantation. Blodnivån av takrolimus, ureakväve i blodet (BUN)/kreatinin (Cr), kommer regelbundet att fungera på dag 1, 3, 4, 5, 7, 14 och 28 under induktionsfasen (1:a-4:e veckan efter njurtransplantation). Dessutom, urin 24 timmar för Cr, protein kommer att utföra i dag 7, 14, 28 efter transplantation. Läkarna kommer att ändra den dagliga dosen av takrolimus enligt deras praxis för att uppnå målintervallet för dalkoncentrationen (5-8 ng/ml). Patienterna kommer att få andra immunsuppressiva medel såsom kortikosteroid, mykofenolatmofetil som allmän praxis.

Under underhållsfasen (5:e-24:e veckan efter njurtransplantation) kommer takrolimusdoserna att justeras enligt tabell 1. Takrolimusblodnivå, BUN/Cr och urin 24 timmar för Cr och protein kommer att utföras 5, 8, 12, 16, 20 , 24 efter transplantation. Läkarna kommer att modifiera den dagliga dosen av takrolimus enligt deras praxis för att uppnå målintervallet för dalkoncentrationen (3-5 ng/ml).

DNA-extraktion och genotyp Perifera blodprover kommer att samlas in från enskilda försökspersoner. Genomiskt DNA-prov kommer att extraheras från buffy coat med QIAamp® DNA Blood Mini kit. CYP3A5 genotyp kommer att undersökas med realtidspolymeraskedjereaktion (realtids-PCR). Analys av CYP3A5*3 kommer att utföras med hjälp av Custom TaqMan® enkelnukleotidpolymorfism genotypningsanalys (Applied Biosystem, Foster City, Kalifornien) på ett ABI PRISM® 7500 Real-Time PCR-system (Applied Biosystem, Foster City, Kalifornien). I korthet kommer 25 μl reaktionsblandningar att bestå av 100 ng genomiskt DNA, TaqMan® Universal PCR Master Mix och TaqMan® MGB-primrar och specifika CYP3A5*3-sonder. Sensprimern kommer att vara 5'-CGAATGCTCTACTGTCATTTCTAACCA-3' och antisensprimern kommer att vara 5'-TGAAGGGTAATGTGGTCCAAACAG-3'. CYP3A5*1-proben var 5'-TTGTCTTTCAATATCTC-3'-märkt med 6-karboxifluorescein (FAM) och CYP3A5*3-proben kommer att vara 5'-TTTGTCTTTCAGTATCTC-3'-märkt med 50-fluorescein (VIC). Reaktionsblandningarna kommer att inkuberas vid 50oC i 2 minuter för AmpErase® Uracil N-Glycosylas (UNG). UNG-nedbrytning av eventuell överförd DNA-kontamination, följt av AmpliTaq® Gold-enzymaktivering vid 95 grader Celsius i 10 minuter. Amplifiering kommer att utföras under 40 cykler där varje cykel bestod av denaturering vid 92 grader Celsius under 15 sekunder kommer att följas av hybridisering och primerförlängning vid 60 grader Celsius under 1 minut. Realtids-PCR-bassekvenserna kommer att bekräftas genom gensekvensering.