TAVR 後の弁傍漏出評価のための心臓 MRI (Class-CMR)

傍弁漏出 (PVL) は、経カテーテル大動脈弁置換術 (TAVR) 後の最も一般的な合併症です。 軽度の PVL の存在でさえも、晩期死亡率などの好ましくない転帰と関連しており、これは生理学的および血行力学的に調整が困難です。

経胸壁心エコー図 (TTE) は、PVL 定量化の最初のライン テストですが、音響窓の貧弱さ、PVL の偏心、移植されたプロテーゼに関連する画像の劣化、不規則な開口部、主観性、および評価と等級付けの不一致により、欠陥が生じる可能性があります。 さらに、今日まで、ほとんどの公開された研究は、PVL を定量化する統一された標準化された方法を使用していません。 Valve Academic Research Consortium (VARC) は、VARC II の定義を公開し、PVL の評価に TAVR 固有の基準を使用することを提案しました。 ただし、この提案された基準の検証と、選択されたカットオフが患者の転帰とどのように相関するかは検証されていません。 これらすべての問題は、現在の方法の不確実性と不正確さに寄与し、PVL の重症度の評価と定量化における困難と主観性につながります。

心臓 MRI (CMR) は、TTE と比較した場合、位相コントラスト速度マッピングの手法を使用して、大動脈弁逆流を高い精度と再現性で直接定量化することができます。 CMR は、逆流容積評価の観察者内および観察者間の変動性が低く、連続測定では CMR が優れている可能性があることを示唆しています。 さらに、大動脈弁逆流率の CMR 定量化により、心不全の発症のリスクがあり、大動脈弁手術が必要な患者を特定するリスク層別化が可能になります。

ただし、これらの利点にもかかわらず、TAVR 後の PVL 評価に CMR を使用することは限られています。 最近の単一センターの前向きパイロット研究 (n = 16) では、CoreValve プロテーゼを使用して PVL の CMR 評価が可能であることが示されました。 さらに、TTE ではなく CMR は、術中大動脈造影とよりよく相関していました。 TTE は、CMR と比較して PVL の程度を過小評価しており、TAVR 後に PVL をより確実かつ正確に定量化するこのモダリティの機会を示唆しています。 別の最近の小規模な単一施設の CMR 研究 (n=43) では、TAVI 直後の CMR 所見と 6 か月のフォローアップ時の所見が比較されました。 32 人の患者 (74%) が Medtronic CoreValve プロテーゼで治療され、11 人 (26%) が Edwards Sapien XT 弁で治療されました。 著者らは、6 か月で有意に良好な LV リモデリングが認められたが、軽度の PVL を超える患者では認められなかったと指摘した。 さらに、CMR によって定量化された PVL は、時間の経過とともに減少しませんでした。 患者数が少ないため、著者らは 2 つの人工装具の経時変化を比較できませんでした。 さらに、PVLの重症度の変化に関連するメカニズムは、研究デザインを考えると確認できませんでした。

CMR は、後期ガドリニウム増強イメージングを使用して精巧な組織特性評価を提供します。 圧過負荷に対する有害な心筋反応は、LV 質量の増加を伴う不適応心筋肥大と心筋線維症 (MF) を引き起こします。 T1 マッピングや細胞外体積分率の定量化などの新しい CMR 技術は、組織学的検証によってサポートされるびまん性 MF の範囲を非侵襲的に定量化できるようになりました。 PVL と MF の相互作用と LV の逆リモデリングへの影響は不明です。 PVL は、左室の逆リモデリングを遅らせ、TAVR 後の左室肥大と心筋線維症の退行を妨げることにより、その有害な影響を発揮する可能性があります。

最後に、TAVR 評価を受ける患者の処置前の計画において重要な役割を果たしているゲート付きマルチ検出器コンピューター断層撮影法 (MDCT) も、TAVR 後の PVL の予測因子を特定する上で重要であることがわかっています。 ただし、PVL 評価のための TAVR 後の設定における MDCT の役割はまだ確立されていません。 ゲーテッド MDCT ポスト TAVR は、ネイティブ大動脈弁/弁輪と TAVR プロテーゼの間の相互作用を決定するのに関連する可能性があり、PVL の経時変化の背後にある可能性のあるメカニズムの評価に役立ちます。