Resonancia magnética cardíaca para la evaluación de fugas paravalvulares post-TAVR (Class-CMR)

La fuga paravalvular (PVL) representa la complicación más común después del reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR). La presencia de PVL incluso leve se ha asociado con resultados desfavorables, incluida la mortalidad tardía, que es fisiológica y hemodinámicamente difícil de reconciliar.

Aunque el ecocardiograma transtorácico (ETT) es la prueba de primera línea para la cuantificación de la PVL, puede fallar debido a ventanas acústicas deficientes, excentricidad de la PVL, degradación de la imagen asociada con la prótesis implantada, orificios irregulares, subjetividad e inconsistencia de la evaluación y clasificación. Además, hasta la fecha, la mayoría de los estudios publicados no utilizan una forma uniforme y estandarizada de cuantificar la FPV. El Valve Academic Research Consortium (VARC) publicó las definiciones de VARC II y sugirió el uso de criterios específicos de TAVR para la evaluación de PVL. Sin embargo, no ha habido validación de este criterio propuesto y cómo sus puntos de corte seleccionados se correlacionan con los resultados del paciente. Todos estos problemas contribuyen a la incertidumbre e imprecisión del método actual, lo que genera dificultades y subjetividad en la evaluación y cuantificación de la gravedad de la PVL.

La resonancia magnética cardíaca (CMR) puede cuantificar directamente la regurgitación aórtica con alta precisión y reproducibilidad mediante el uso de la técnica de mapeo de velocidad de contraste de fase en comparación con TTE. La CMR tuvo una menor variabilidad intraobservador e interobservador para la evaluación del volumen regurgitante, lo que sugiere que la CMR puede ser superior para las mediciones en serie. Además, la cuantificación por RMC de la fracción de insuficiencia aórtica permite la estratificación del riesgo para identificar a los pacientes con riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca y que necesitan cirugía de la válvula aórtica.

Sin embargo, a pesar de estas ventajas, el uso de CMR para la evaluación de PVL post-TAVR ha sido limitado. Un estudio piloto prospectivo reciente de un solo centro (n = 16) mostró que la evaluación de CMR de PVL era factible usando la prótesis CoreValve. Además, la RMC en lugar de la ETT se correlacionó mejor con la aortografía intraprocedimiento. TTE subestimó el grado de PVL en comparación con CMR, lo que sugiere la oportunidad de esta modalidad para cuantificar de manera más confiable y precisa PVL después de TAVR. Otro estudio reciente de RMC pequeño y de un solo centro (n = 43) comparó los hallazgos de RMC inmediatamente posteriores a la TAVI con los de un seguimiento de 6 meses. Hubo 32 pacientes (74%) tratados con prótesis Medtronic CoreValve y 11 (26%) tratados con válvula Edwards Sapien XT. Los autores notaron una remodelación favorable significativa del VI a los 6 meses, pero no en pacientes con FPV > leve. Además, la PVL cuantificada por CMR no disminuyó con el tiempo. Dado el pequeño número de pacientes, los autores no pudieron comparar los cambios temporales entre las dos prótesis. Además, los mecanismos asociados con los cambios en la gravedad de la PVL no pudieron determinarse debido al diseño del estudio.

La RMC proporciona una caracterización exquisita de los tejidos utilizando imágenes de realce con gadolinio tardío. La respuesta miocárdica adversa a la sobrecarga de presión causa hipertrofia miocárdica desadaptativa con aumento de la masa del VI y también fibrosis miocárdica (MF), que se ha asociado con resultados adversos a pesar del reemplazo de la válvula aórtica. Las técnicas de CMR más nuevas, como el mapeo T1 y la cuantificación de la fracción de volumen extracelular, ahora pueden cuantificar de manera no invasiva la extensión de la MF difusa respaldada por la validación histológica. Se desconoce la interacción entre PVL y MF y su impacto en la remodelación inversa del LV. Es posible que la PVL ejerza sus efectos perjudiciales al enlentecer el remodelado inverso del VI, dificultando la regresión de la hipertrofia del VI y la fibrosis miocárdica post-TAVR.

Por último, la tomografía computarizada multidetector sincronizada (MDCT), que tiene un papel fundamental en la planificación previa al procedimiento de los pacientes que se someten a una evaluación de TAVR, también se ha encontrado importante en la identificación de predictores de PVL post-TAVR. Sin embargo, aún no se ha establecido el papel de la TCMD en el contexto posterior a la TAVR para la evaluación de la PVL. La TCMD sincronizada posterior a la TAVR podría ser relevante para determinar la interacción entre la válvula/anillo aórtico nativo y la prótesis TAVR, lo que ayuda en la evaluación de los posibles mecanismos detrás de los cambios de la PVL a lo largo del tiempo.