Risonanza magnetica cardiaca per la valutazione delle perdite paravalvolari post-TAVR (Class-CMR)

La perdita paravalvolare (PVL) rappresenta la complicanza più comune post sostituzione transcatetere della valvola aortica (TAVR). La presenza di PVL anche lievi è stata associata a esiti sfavorevoli, inclusa la mortalità tardiva, che è fisiologicamente ed emodinamicamente difficile da conciliare.

Sebbene l'ecocardiogramma transtoracico (TTE) sia il test di prima linea per la quantificazione del PVL, può essere imperfetto a causa di finestre acustiche scadenti, eccentricità del PVL, degradazione dell'immagine associata alla protesi impiantata, orifizi irregolari, soggettività e incoerenza della valutazione e classificazione. Inoltre, ad oggi, la maggior parte degli studi pubblicati non utilizza un modo standardizzato uniforme per quantificare il PVL. Il Valve Academic Research Consortium (VARC) ha pubblicato le definizioni VARC II e ha suggerito l'uso di criteri specifici per TAVR per la valutazione del PVL. Tuttavia, non vi è stata alcuna convalida di questi criteri proposti e di come i loro cutoff selezionati siano correlati agli esiti dei pazienti. Tutti questi problemi contribuiscono all'incertezza e all'imprecisione del metodo attuale, portando a difficoltà e soggettività nella valutazione e nella quantificazione della gravità del PVL.

La risonanza magnetica cardiaca (CMR) è in grado di quantificare direttamente il rigurgito aortico con elevata precisione e riproducibilità utilizzando la tecnica della mappatura della velocità a contrasto di fase rispetto alla TTE. La CMR presentava variabilità intraosservatore e interosservatore inferiori per la valutazione del volume di rigurgito, suggerendo che la CMR potrebbe essere superiore per le misurazioni seriali. Inoltre, la quantificazione CMR della frazione di rigurgito aortico consente la stratificazione del rischio identificando i pazienti a rischio di sviluppo di insufficienza cardiaca e necessità di intervento chirurgico alla valvola aortica.

Tuttavia, nonostante questi vantaggi, l'uso del CMR per la valutazione PVL post-TAVR è stato limitato. Un recente studio pilota prospettico in un singolo centro (n=16) ha dimostrato che la valutazione CMR del PVL era fattibile utilizzando la protesi CoreValve. Inoltre, CMR piuttosto che TTE correlavano meglio con l'aortografia intraprocedurale. TTE ha sottovalutato il grado di PVL rispetto al CMR suggerendo l'opportunità di questa modalità per quantificare in modo più affidabile e accurato PVL dopo TAVR. Un altro recente studio CMR piccolo e monocentrico (n=43) ha confrontato i risultati CMR post-TAVI immediati con quelli al follow-up di 6 mesi. C'erano 32 pazienti (74%) trattati con protesi Medtronic CoreValve e 11 (26%) trattati con valvola Edwards Sapien XT. Gli autori hanno notato un rimodellamento ventricolare sinistro significativo e favorevole a 6 mesi, ma non nei pazienti con PVL > lieve. Inoltre, il PVL quantificato dal CMR non è diminuito nel tempo. Dato l'esiguo numero di pazienti, gli autori non hanno potuto confrontare i cambiamenti temporali tra le due protesi. Inoltre, dato il disegno dello studio, non è stato possibile accertare i meccanismi associati ai cambiamenti nella gravità del PVL.

La CMR fornisce una squisita caratterizzazione dei tessuti utilizzando l'imaging di potenziamento del gadolinio tardivo. La risposta miocardica avversa al sovraccarico di pressione causa ipertrofia miocardica disadattativa con aumento della massa ventricolare sinistra e anche fibrosi miocardica (MF), che è stata associata a esiti avversi nonostante la sostituzione della valvola aortica. Tecniche CMR più recenti come la mappatura T1 e la quantificazione della frazione di volume extracellulare possono ora quantificare in modo non invasivo l'estensione della MF diffusa supportata dalla convalida istologica. L'interazione tra PVL e MF e il loro impatto sul rimodellamento inverso LV è sconosciuta. È possibile che il PVL possa esercitare i suoi effetti dannosi rallentando il rimodellamento inverso del ventricolo sinistro, ostacolando la regressione dell'ipertrofia del ventricolo sinistro e della fibrosi miocardica post-TAVR.

Infine, anche la tomografia computerizzata multi-rilevatore recintata (MDCT) che ha un ruolo fondamentale nella pianificazione pre-procedurale dei pazienti sottoposti a valutazione TAVR, è stata ritenuta importante nell'identificazione dei predittori di PVL post-TAVR. Tuttavia, il ruolo di MDCT nell'impostazione post-TAVR, per la valutazione PVL, non è stato ancora stabilito. L'MDCT gated post-TAVR potrebbe essere rilevante per determinare l'interazione tra la valvola/anulus aortico nativo e la protesi TAVR aiutando nella valutazione dei possibili meccanismi alla base dei cambiamenti del PVL nel tempo.